黑龙江省黑河市第二人民医院 164300
摘要：目的：探讨肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血(EGVB)内镜联合药物诊治的效果及再出血危险因素。方法：选取2017年1月至2018年1月期间在我院消化内科治疗的50例肝硬化EGVB患者作为研究对象。分别采用内镜下食管静脉曲张套扎术联合内镜下静脉曲张硬化注射术(EIS)治疗食管静脉曲张出血，组织黏胶内镜注射联合EIS治疗胃底静脉曲张出血，同时所有患者均给予生长抑素和心得安治疗。统计静脉曲张类型、疗效和并发症情况。结果：所有患者均止血成功，止血成功率为100.00%。结论：内镜联合药物诊治肝硬化EGVB的效果明确，其中以GOVl的疗效最为显著。影响肝硬化EGVB再出血的因素众多。
关键词：内镜与药物联合；肝硬化；食管胃底静脉曲张破裂
Clinical efficacy and related risk factors of endoscopic and drug combined diagnosis and treatment of cirrhotic esophagogastric varices bleeding
OBJECTIVE: To investigate the effect of endoscopic combined drug diagnosis and treatment and the risk factors for rebleeding in patients with cirrhosis of esophagogastric varices bleeding (EGVB). METHODS: Fifty patients with cirrhosis EGVB who underwent gastroenterology in our hospital from January 2017 to January 2018 were enrolled. Endoscopic esophageal variceal ligation combined with endoscopic variceal sclerotherapy (EIS) for esophageal varices bleeding, tissue gel endoscopic injection combined with EIS for gastric varices bleeding, and all patients were given growth Inhibin and heart treatment. Statistics of varicose vein types, efficacy and complications. RESULTS: All patients were successfully hemostasis and the success rate of hemostasis was 100.00%. Conclusion: Endoscopic combined with drug diagnosis and treatment of cirrhosis EGVB has a clear effect, of which GOVl is the most effective. There are many factors affecting EGVB rebleeding in cirrhosis.
Key words: endoscopic and drug combination; cirrhosis; esophageal varices rupture
肝硬化在我国临床上的发病率相对较高，随着病情的不断发展，极易出现相关并发症，如门静脉血栓形成、食管胃底静脉曲张破裂出血等，其死亡率将大大提升，严重影响患者的预后水平[1]。对于肝硬化并发门静脉血栓形成与食管胃底静脉曲张破裂出血的治疗，临床上尚无理想的治疗方法，因此为防治该疾病提供更加可靠的理论依据[2]，需进一步研究肝硬化患者合并门静脉血栓形成与食管胃底静脉曲张破裂出血的相关危险因素。本研究特选取于笔者所在医院治疗的50例肝硬化患者合并食管胃底静脉曲张破裂出血患者，收集、分析相关资料，现具体情况汇报如下。
1.资料与方法
1.1一般资料
选取2017年1月至2018年1月间在我院治疗的急性肝硬化EGVB患者50例，所有患者均是食管静脉和胃底静脉同时曲张破裂出血，均有呕血和(或)血便，内镜下均可见到蚓状、串珠状或结节状曲张静脉，静脉上均有红色征和活动性出血，其他临床诊断、实验室及影像学检查结果等也均符合食管静脉和胃底静脉同时曲张破裂出血和肝硬化的诊断。排除标准：(1)严重全身感染或接受免疫抑制剂治疗的患者。(2)急性出血在12h内死亡。(3)临床资料等不齐全。(4)合并严重影响生存期疾病或非静脉曲张性上消化道出血。所有患者或家属均已签署内镜下治疗知情同意书。
1.2方法
所有患者均采用静脉泵以250μg/h的速度持续给药生长抑素，均常规给予补液和输血等，待循环状态稳定和生命体征平稳后行内镜治疗。
内镜治疗的方法如下：对于食管静脉曲张破裂出血处采用内镜下食管静脉曲张套扎术联合内镜下静脉曲张硬化注射术。EVL采用六连发静脉套扎器，套扎方法为由齿状线开始螺旋自下向上沿静脉纵行逐条套扎，将曲张的静脉及其所在食管黏膜吸引至透明帽内，随后采用橡胶圈结扎透明内的血管。EIS采用的药物为10mL聚桂醇。
对胃底静脉曲张破裂出血处采用组织黏胶内镜注射(三明治夹心法)联合EIS。行三明治夹心法时，先将预先充有1.5mL左右碘化油(烟台鲁银药业有限公司)的注射针刺入曲张的静脉内，接着注入组织黏胶，并用碘化油冲洗针管，最后推入碘化油约1mL后，将注射针退至血管外，密切观察注射部位，确定无活动出血后，将胃镜与注射针一起拔出，每立方厘米体积曲张静脉注射组织胶约1mL。EIS同上。以上操作均是在同次内镜治疗中完成。术后长期服用心得安10mg，３次/d口服。使基础心率降低20%~25%或心率在55~60次/min。术后1个月复查胃镜，如发现静脉曲张未消失，则进行第二次EVL+EIS和(或)三明治夹心法+EIS，随后每隔3个月复查第2、3次胃镜，以后每6~12个月复查胃镜，如食管胃静脉曲张复发或出血，视具体情况个体化处理。每个病例随访1年。
2.结果
50例肝硬化EGVB患者中男性45例，年龄(49.45±8.72)岁，乙型肝炎肝硬化40例，酒精性肝硬化5例，其他肝硬化5例。1型食管胃静脉曲张(GOVl)10例，2型食管胃静脉曲张(GOV2)15例，GOVl+GOV2 25例。止血成功50例(100.00%)，再出血10例，静脉曲张消失30例，静脉曲张复发5例。随访期间病死率为0。
3.讨论
食管胃底静脉曲张破裂出血也是肝硬化患者较常见的并发症，发病相对较急，极易出现失血性休克，是肝硬化失代偿期相对严重的并发症之一，严重影响患者的预后[3]。因而肝硬化患者发生食管胃底静脉曲张破裂出血的死亡率较高，因此为了降低患者的死亡率，应首先了解该疾病发生的相关危险因素，以有效预防其发生[2]。
门静脉内径是肝硬化EGVB再出血的独立危险因素，这可能与食管下段及胃底静脉血流经过胃冠状动脉直接回流入门静脉主干，因此受到门静脉高压的影响最大，而门静脉内径越大，说明门静脉压力越高，静脉曲张的程度也严重，也越容易再出血有关[1]。但也有学者认为判断肝硬化EGVB再出血的危险程度因根据门静脉内径、离肝血流速度、胃左静脉的血流方向等指标进行综合评估[2]，而不是仅仅门静脉内径一个指标。同时，临床医护工作者应根据本地区的肝硬化EGVB再出血危险因素个体化处理患者和预防肝硬化EGVB再出血。独立危险因素“白蛋白浓度”的B值为-1.458，这说明白蛋白浓度越低，肝硬化EGVB再出血的机率则越高，其原因可能与白蛋白浓度反映肝储备功能，蛋白浓度越低，肝储备功能越低，肝功能受损越严重有关。独立危险因素“血钠”的B值也是负值(-1.934)，这可能与低钠血症患者往往存在Na-K-ATP酶功能障碍，或者内醛固酮、抗利尿激素、心房钠尿肽代谢等障碍有关。
综上所述，采用内镜联合药物治疗肝硬化EGVB的效果明确，其中以GOV1的疗效最为显著，肝硬化EGVB止血成功后再出血的危险因素众多，独立危险因素有门静脉内径、Child-Pugh评分、白蛋白浓度和血钠浓度，其中白蛋白浓度和血钠浓度为保护因素。临床工作者应关注肝硬化EGVB止血成功后再出血的危险因素，以尽可能避免肝硬化EGVB止血成功后再出血。
参考文献：
[1]蔡金伟,周应生.组织胶内镜注射联合套扎法治疗重度食管胃底静
脉曲张[J].中国组织工程研究,2015,19(12):1894-1898.
[2]叶志刚,王胜炳,汪福群,等.内镜下三法联合序贯治疗在根除食管胃底静脉曲张中的应用[J].中国医学工程,2015,23(11):83-86.
[3]中华医学会消化病学分会,中华医学会肝病学分会,中华医学会内镜学分会.肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治共识[S].中华肝脏病杂志,2008,16(8):564-570.
论文作者:王纯
论文发表刊物:《世界复合医学》2018年第10期
论文发表时间:2019/2/20
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