依安县人民医院 161500
【摘 要】膀胱镜检查是一种侵入性操作，需要将周径1．7～2．3 cm的金属镜鞘经尿道口置入膀胱。检查时会因为镜鞘摩擦尿道而产生疼痛和出血。患者因为疼痛产生会阴部肌肉收缩，更会增加检查难度、延长检查时间、加重损伤，往往在检查后仍会有12～48小时的疼痛和血尿，所受痛苦巨大，严重者可诱发心脑血管意外。许多患者因为对此项检查恐惧而拒绝检查，使许多能早期发现的肿瘤肆意生长，以致错过了最佳治疗时机。无痛膀胱镜是指在做膀胱镜检查前，先由医生对患者实施麻醉，使患者在舒适的睡眠中接受检查。检查完毕后1～2分钟即可完全苏醒，检查后患者仅有轻微的排尿不适。特别适合老年患者和膀胱癌术后需长期多次进行膀胱镜检查的患者。
【关键词】膀胱镜；麻醉
1术前评估
需要膀胱镜检查的患者年龄偏大，绝大部分合并泌尿系统的疾病，有可能影响肾功能。且膀胱镜检查或手术需要液体膨胀膀胱，长时间可能吸收大量液体入循环系统，对中老年患者心功能是一种考验。术前需要麻醉医生详细评估其麻醉风险。
1.1肾小球滤过功能
是临床上了解肾功能的重要指标之一。肾小球滤过与许多代谢产物排泄有重要关系，肾病过程中，或多或少都会影响肾小球的形态或功能，从而导致代谢产物滤过减少并在血中潴留，严重时可产生许多临床症状。GFR正常水平与最大峰值问的差距称为肾储备力，但GFR并不完全与肾损害程度相平行，应结合其他指标加以综合判断。
1.2肾血流量
包括肾血流量及肾血浆流量。临床上一般不作为常规检查要求，但也是肾功能的一个重要指标，特别是通过RPF与GFR测定，可以计算出滤过分数，这对了解许多生理和病理生理情况有重要意义。在肾血管病变、肾小管病变或对氨基马尿酸（PAH）在肾小管上皮转运受干扰时，有效肾血浆流量均下降，心脏功能不良时ERPF也会下降。
1.3滤过分数
是指肾小球滤过率与肾血浆流量的比值，通常该值用百分比来表示。滤过分数与有效滤过压及肾小球毛细血管对水的通透性有关。
1.4血尿素氮／血肌酐（BUN／Cr）：肾功能正常时BUN／Cr通常为10／1。当BUN8．9 mmol／L时，即可诊断为氮质血症。当发生氮质血症且BUN／Cr增高时，常说明此氮质血症系肾前因素引起。氮质血症伴BUN／Cr下降时，多为肾本身实质性病变所致。
2麻醉方法
传统的膀胱镜是以利多卡因、丁卡因等局部麻醉药注入尿道作表面麻醉，麻醉效果经常不尽如人意。无痛膀胱镜检查可以使患者在睡眠中舒适地完成检查，减少因疼痛造成的心血管并发症。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆无痛膀胱镜麻醉可采用静脉全身麻醉，膀胱镜辅助手术时根据手术难易选择椎管内麻醉或全麻。椎管内麻醉包括脊椎麻醉、硬膜外麻醉或骶管阻滞。一般较短的手术，全麻可采用静脉麻醉，异丙酚和芬太尼或瑞芬太尼联合应用效果确切，术后苏醒迅速。较长时间的手术可行气管内插管或喉罩全身麻醉，术中静脉或吸入麻醉维持，应用肌松药有助于防止患者体动造成膀胱穿孔等并发症。
2.1静脉麻醉
主要用于无痛膀胱镜检查和短小膀胱镜辅助手术时。丙泊酚是新型的静脉麻醉药物，起效迅速，苏醒快，镇静作用强，无镇痛作用。伍用芬太尼、舒芬太尼和瑞芬太尼等短效镇痛药可以消除镜鞘摩擦尿道和膨胀膀胱产生的疼痛，使麻醉效果更好，从而减少丙泊酚用量，副作用更少。2％0利多卡因2ml加入1％丙泊酚20m1中静脉注射可以减少丙泊酚的注射痛。①单纯丙泊酚麻醉单次静脉输注：丙泊酚2．5～3 mg／kg诱导剂量，20～50秒内匀速静脉推注（3 mg／s），待患者入睡、睫毛反射消失、呼吸平稳后开始进镜检查，如检查时间延长，可以追加丙泊酚20～30 mg②丙泊酚复合芬太尼麻醉：芬太尼为阿片类镇痛药，镇痛效价高，单次小剂量静脉注射作用时间短，对呼吸抑制轻，不抑制心血管系统。术前采用芬太尼0．5～1 μg／kg静脉推注，2分钟后缓慢推注丙泊酚1．5～2．5 mg／kg，待患者入睡、睫毛反射消失、呼吸平稳后开始手术，必要时追加丙泊酚20～30mg。③丙泊酚复合瑞芬太尼麻醉：瑞芬太尼是一种新型μ受体激动药，镇痛作用强，代谢不依赖肝肾，起效迅速，作用时间短，消除快，重复用药无蓄积作用，非常适用于门诊手术麻醉。瑞芬太尼的呼吸抑制作用较强，与静脉注射的速度相关，复合丙泊酚时呼吸抑制更明显。二者复合用药时在降低血压方面也较为明显。
2.2椎管内麻醉
主要用于需时较长的膀胱镜辅助下膀胱手术，如膀胱取石术、膀胱息肉切除、膀胱镜下前列腺电切术等。①硬膜外麻醉：患者麻醉前开放静脉通路，输注胶体液300～500 ml。选择L2～3椎间隙穿刺，向骶管方向置入硬膜外导管3 cm。回抽无血及脑脊液，硬膜外腔注入2％利多卡因或1．73％碳酸利多卡因3 ml作为试验剂量，5分钟后无局麻药中毒或全脊麻，给予2％利多卡因或0．5％罗哌卡因13～15 ml作为诱导剂量，麻醉效果满意后行膀胱镜手术。②蛛网膜下腔麻醉：患者麻醉前开放静脉通路，输注胶体液300～500 ml。选择L3～4椎间隙进行蛛网膜下腔穿刺，见脑脊液回流顺畅，缓慢注射0．5％布比卡因10～12．5 mg，维持麻醉平面在T8至S5。麻醉效果满意后行膀胱镜手术。③骶管麻醉：患者麻醉前开放静脉通路，输注胶体液300～500 ml。常规骶裂孔穿刺后，回抽无血无脑脊液，缓慢注入1．5％利多卡因或者0．5％罗哌卡因20～25 ml，3～5分钟注完，注药期间多次与患者交流，注意患者有无出现不良反应。佛山市第一人民医院65岁以下，ASA Ⅰ～Ⅱ级的患者择期膀胱镜检查和膀胱镜下手术都在内镜中心膀胱镜室进行。
参考文献：
[1]魏威，田鸣.靶控输注瑞芬太尼行MAC下无痛膀胱镜检查[J].首都医科大学学报，2011年04期
[2]花晓红.瑞芬太尼靶控输注复合丙泊酚用于老年无痛胃镜患者的临床观察[J].实用临床医药杂志，2011年07期
论文作者:王亚慧
论文发表刊物:《航空军医》2016年第15期
论文发表时间:2016/9/7
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