江油市人民医院眼耳鼻喉科；四川 江油 621700
摘要： 喉癌是头颈部肿瘤中最常见的恶性肿瘤之一，且发病率呈逐年增加的趋势，严重威胁着人们的身心健康。喉癌切除术是目前治疗喉癌的首选方法。本文旨在探讨喉癌患者围手术期合理的护理干预，为临床治疗与护理提供一定的理论依据。
关键词：喉癌；手术；护理
根据我科2009.4月-2016.4月临床资料显示，这段时间我科共收治16例喉癌患者，男15例，女1例，男女比例15:1，年龄30-72岁，平均年龄56岁。全喉切除5例，半喉切除11例，经过正确的护理，患者颈部切口7天愈合率为95%。在临床护理时，采用综合护理的方法，术前给予各项常规检查，心理护理，呼吸道准备，术后给予气管切开常规护理，饮食护理，口腔护理，康复指导，语音训练，具体步骤如下：
1 术前护理
（一）一般护理：叮嘱患者戒烟酒，吃清淡易消化富含高蛋白、高维生素饮食，适当运动增强体质，增加抗病抗手术打击能力。
（二）护理人员自身准备：查阅资料，充分估计术前术后可能出现的问题，熟练掌握手术期护理，应用整体护理模式，结合病情制定详细的护理计划。
（三）心理护理：恶性肿瘤对患者已造成极大的恐惧感,加之此手术创伤大、时间长,术后要佩戴气管套管甚至终生带管,护士要做好耐心细致的思想工作,介绍管床医生的医术及我院设备,稳定患者情绪。科学、合理解释患者及家属提出的问题,与患者及家属共同制定统一的术后交流方式。为能写字患者备好纸笔，不会写字的患者教会其常用需求的一些简单手势如约定点头、摇头等动作来表示反应,以便交流。通过详细耐心的解释，增强患者与家属的信心，使患者接受和配合手术及其护理。避免感冒受凉，保持健康身体迎接手术。
（四）做好术前各项检查：完善术前各项检查，如一切检查指标均符合手术条件，通知择期手术。如有异常，不符合手术条件则对症治疗。
（五）手术皮肤及口腔准备：手术前1天做好手术皮肤及口腔准备。用肥皂水清洗手术范围,上至下唇,下至第三肋骨,左右至肩部,男患者剃胡须,并用口泰漱口,3～4次/天。
（六） 术前准备：做好交叉配血实验,以备术中用血。手术前1天准备消毒套管、鼻饲管、导尿管等。手术前1天的晚上注意患者睡眠情况,适当给予镇静、安眠药,保证患者充分的休息。术前8h禁食,6h禁水,术前1h留置导尿管，带胃管及负压鼓进手术室。术前30min肌内注射硫酸阿托品0.5 mg ,鲁米那钠0.1g，立止血2Ku。
2 术后护理
（一） 一般护理：保持病房安静、清洁、舒适及适宜的温度和湿度,温度为18℃－20℃,湿度为65%－75%；床旁心电监护，根据病情随时监测,待病情稳定后停止心电监护每4h测1次，注意病情变化并做好详细记录。
（二）体位护理：术后患者回到病房后根据手术方式选择体位。全麻未清醒者,按全麻术后护理常规护理；患者完全清醒后,指导其取头高位或半坐卧位,以利血液回流,防止术区肿胀、淤血，便于引流。半喉切除喉功能重建术患者，术后取颈屈头前倾半卧位一周，防止切口张力过大，不利于伤口愈合。
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（三）保持呼吸道通畅：患者返回病房后应密切观察呼吸情况,保持气管套管通畅,及时吸出套管内分泌物及口腔、鼻腔血性分泌物,早期避免刺激性咳嗽,严防套管脱出引起急性呼吸循环衰竭 ,同时给予持续低流量吸氧1-2升/分
（四） 创口护理：注意观察创口有无红肿、渗出,保持负压引流管通畅,记录引流液的量、颜色及性质,及时更换引流瓶,被污染的敷料随时更换,确保负压吸引器低于伤口，防止引流液逆流引起感染.切口周围皮肤每日用75%乙醇消毒1次,但切忌用力擦拭伤口。观察有无咽瘘发生。
（五）饮食护理：喉癌切除患者术后2-3周内全靠鼻饲供给营养,故饮食的质量直接影响伤口的愈合和全身的康复。因此,术后第2天开始给患者鼻饲低脂肪、高热量、高蛋白、高维生素、营养丰富易消化,易吸收的流质饮食;也可以饲鸡汤、鱼汤、排骨汤、菜汤、果汁等。可根据病情少食多餐,每隔4h1次,每次200mL,鼻饲时或鼻饲后1h取坐位或者右侧卧位或床头抬高45°，可以防止引起鼻饲时食物反流，或导致吸入性肺炎.鼻饲后1h内尽量不要吸痰,每次鼻饲前检查鼻饲管的深度是否适当,鼻饲完成后用10－15mL温开水冲洗胃管,用纱布包裹,固定于肩部。鼻饲期间,加强口腔护理,同时鼻腔内滴维生素AD滴剂每天1次,可减轻胃管对鼻黏膜的刺激。术后14d左右让患者戴鼻饲管试吃面条、馒头，面包屑等,如无明显呛咳就试饮水，若无咽瘘发生即可拔管,拔管后,早期应尽量吃半流质或糊状食物,勿食生、冷、硬、热、辛辣刺激的食品。
（六）气管套管的护理：①防止气管套管脱出或移位：气管套管可因咳嗽、翻身,套管系带过松而脱出,致呼吸困难,如不及时处理,会导致窒息死亡。调节好系带松紧,不可过松,以防止脱管发生意外。一旦发生脱管或移位,应沉着冷静,立即采取措施,重新安放气管套管。②清洁内套管: 气管切开后每4h清洁消毒内套管1次,注意内套管脱离外套管的时间每次不超过30min,气管套管口用两层无菌湿纱布覆盖,以增加吸入空气的湿度和防止异物、灰尘吸入,以免气管内痰痂造成堵塞。气管套管内滴药多采用间断滴药法,每15－30min/次,每次5－10滴,药液一般用1.25%碳酸氢钠溶液，采用仰卧位或半卧位，在患者呼气末，沿套管左右壁滴入，然后嘱患者深而慢地呼吸，使药液充分沉降于肺部各支气管中 ,对痰液黏稠的患者还可用超声波雾化吸入疗法,以达到稀释痰液、控制气道感染的作用。③及时、正确吸痰: 喉癌切除后,气管瘘口为患者呼吸的唯一通道,一旦堵塞即可引起窒息而危及生命,因此应及时吸出套管内分泌物,以免咳出的痰液再次吸入套管或结痂造成套管堵塞。吸痰时,严格执行无菌操作,吸痰动作要轻柔、迅速、吸痰管一定要达到气管深度才能吸痰,吸痰时由内至外旋转向上提拉.先吸气管内分泌物,然后再吸口鼻腔内分泌物,一次吸痰时间不超过15s。一根导管只用1次。④拔管: 拔管应在病情稳定,呼吸肌功能恢复,咳嗽有力,能自行排痰,解除对气管切开的依赖心理时,才能进行堵塞试验。堵管时,一般第1天塞住1/3 ,第2天塞住1/2 ,第3天全堵塞,如堵24～48h后无呼吸困难,能入眠、进食、咳嗽即可拔管。拔管后的瘘口用75 %酒精消毒后,用蝶形胶布拉拢2～3d即可愈合,愈合不良时可以缝合。早期拔管可降低气管感染、溃疡等并发症的发生。
（七）功能锻炼：鼓励患者早日下床活动,一般术后1～2d可在床边活动,术后1周行室内活动,以促进新陈代谢,提高肺活量,使附着在肺及气管内黏稠分泌物脱落,进入较大的支气管,以利于自行排痰,有利疾病转归.
（八）语音功能训练：大部分患者吞咽动作需经过慢慢训练、适应和调整过程才能恢复正常,此时要鼓励患者加强训练。术后14d让患者戴鼻饲管饮水,无明显呛咳即可拔出鼻饲管,拔除鼻饲管后开始进行发音、呼吸和吞咽功能训练,嘱患者经常堵住气管套管口经鼻呼吸,同时练习发音,先练习发“啊”、“依”、“乌”等音,然后练习读数字,如:1 、2 、3 后拼成重叠音至并句,逐渐增加说话次数,再将生活用语每2-3 字组成1组,如吃饭、洗澡、看电视、你好等反复练习。开始(1－2)次Pd ,以后逐渐增(4－6)次Pd ,每次不超过5－10min ,避免疲劳和发音失败。
3 并发症的护理
喉癌术后主要并发症是咽瘘、肺部感染、切口感染、出血、皮下气肿、误吸与进食呛咳等.一旦出现并发症，不仅增加病人的痛苦，加重经济负担，而且延长治愈时间及手术成功率。因此做好并发症的护理，及时观察，发现异常，立即报告医生采取相应措施。
参考文献：
[1] 邵春红;刘玉文;;影响恶性肿瘤患者生活质量的因素及其干预措施[J];白求恩军医学院学报;2010年02期
[2] 吕威，张宝泉，倪道风等.全喉切除术后咽瘘病因探讨[J].临床耳鼻咽喉科杂志，2001，15(3)：106～109.
论文作者:曾小兰
论文发表刊物:《医师在线》2016年10月第19期
论文发表时间:2016/11/28
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