【中图分类号】R657.5+1 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2017）11-0386-03
急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）在美国的发病率呈逐年增加的趋势，其于消化道环境的失调成为最重要的原因。在本文中，我们将急性胰腺炎治疗的最新的诊治进展，以及常见的误区和地区性争议共同作为参考。
1.病因
1.1 胆源性疾病
胆石症是急性胰腺炎最常见的发病原因[1-2]，胆结石掉落到胆管可以造成胆管的梗阻，胆管内压力升高，由于胆管和胰管在胆总管下端存在共同出口，胆管压力升高造成胆汁逆流入胰管，激活胰酶，可诱发AP[3]。
1.2 过度饮酒
长期饮酒（4～5次/日，持续时间＞5年）与酒精性胰腺炎的发生是有一定相关性[4]，酗酒者一生中发生胰腺炎的几率达到2～5%，急性胰腺炎可能是慢性胰腺炎临床症状反复发作与进展导致发生的，过度饮酒导致急性或者慢性胰腺炎的机制是复杂的，包括酒精对胰腺组织的直接毒性和导致机体免疫机制的异常[5]，有学者研究发现机体摄入酒精的类型与胰腺炎的发生率没有明显关系，且偶尔的饮酒也并不会增加胰腺炎的发生率[6]。
1.2 高脂血症
随着我国国民生活水平的不断提高，高脂血症性急性胰腺炎的发病率也逐年升高，由第3位升至第2位[7]。血液中血脂浓度过高，导致胰腺微小血管阻塞，同时大量由血清三酰甘油水解而成的游离脂肪酸造成血管内皮的损伤，最终导致AP，而且此类型AP 往往临床症状较重。需要指出的是，AP严重程度与血脂水平高低无明确相关性[8]。
1.3 药物
药源性急性胰腺炎的发生率不足5%[9]，在数以百计的可能引发急性胰腺炎的药物中，最常见的有6-巯基嘌呤，去羟肌苷，丙戊酸，血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和马沙拉嗪等等。药物通常引起是轻症胰腺炎，而最新的研究数据表明胰高血糖素样肽1（GLP-1）并不会导致AP的发生[10]。
1.4 其他因素
胰腺、十二指肠良恶性占位导致胰液引流障碍、胰管内高压等可引起AP，高钙血症与甲状旁腺机能亢进也可诱发急性胰腺炎，其原因可能为血清钙升高导致钙在碱性胰液中沉淀形成结石，甲状旁腺激素直接影响胰腺或钙的代谢，可促使胰蛋白酶原转变为有活性的胰蛋白酶。其他尚有精神因素、遗传因素及原因未明的特发性胰腺炎等。
2.流行病学
在美国，AP每年所花费的治疗费用高达25亿美元[11]，年住院人数近28万人，相比过去10年至少增加了20%。大量的研究发现AP的发病率逐年增加，特别是儿童AP的发病率增加的更为明显[12]。这种上升趋势与世界范围内肥胖和胆结石患者数量的增加有一定的相关性。AP患者中，接近80%的病人为轻症胰腺炎，一般可在数日内出院。而急性胰腺炎的死亡率也在逐年下降，目前总体死亡率约为2%[13]，SAP合并一个或者多个器官功能衰竭、伴随多种基础疾病、过度肥胖均是患者死亡的危险因素[14-15]。
3.诊断与分型
急性胰腺炎国际共识—2012年亚特兰大修订版中的AP诊断与分类标准，根据小于48小时的短期器官功能衰竭，大于48小时的持续性器官功能衰竭和局部或全身并发症如急性胰周液体积聚、急性坏死物积聚、胰腺假性囊肿和包裹性坏死等将AP按照严重程度分为三类：轻症急性胰腺炎、中度重症急性胰腺炎、重症急性胰腺炎[16]。根据最新的国际共识，中重度AP与重症AP主要区别在于有无全身或者局部并发症的发生。局部并发症包括：一个器官功能的衰竭（心脏、肺、肾脏）或者已有的基础疾病恶化（慢性阻塞性肺疾病、心力衰竭、慢性肝病等），局部的并发症包括胰周液体积聚、胰腺假性囊肿或胰腺周围脓肿[17]目前，临床上仍采用这一标准对AP 患者进行诊断和治疗，实践表明其能准确反映AP患者病情的严重程度，并区分不同分型AP患者的预后。轻度AP不伴有器官功能衰竭，没有局部或者全身并发症，死亡率低，患者一般AP发病在早期就能出院。中度重症AP伴有短暂的器官功能障碍，局部或全身并发症，但是没有持续性器官功能障碍或衰竭，死亡率远远低于重度AP[18]。
4.治疗
大量细胞外液的丢失以及血容量的消耗是急性胰腺炎病情加重比如血浓缩以及氮质血症的发生基础[19-21]，大量的回顾研究表明，在发病后的第一个24小时内及时补充足够液体量有助于降低SAP发病率和死亡率[22-23]合理的晶体补充速度为200～500ml/h或者5～10ml/kg/h[24]。在AP患者中，全静脉营养与肠内营养相比，价格更贵、风险更大，并且效果欠佳[25]。在没有器官功能衰竭、并发胰腺周围脓肿的轻症AP患者中，没有必要在疼痛完全缓解或血尿淀粉酶水平正常之前进行全静脉营养[26]。虽然胰腺坏死感染会带来很大的死亡风险，目前有Meta分析结果表明[27]预防性的应用抗生素并没有益处，可疑存在感染或者确定存在感染的患者才需要使用抗生素。ERCP主要用于胆源性急性胰腺炎合并胆管炎的患者，使得因胆管结石梗阻导致肝功能受损（例如黄疸）的情况得到改善。急性胰腺炎并发一周液体集聚通常不需要治疗，有症状的胰腺假性囊肿可采用内镜治疗[28]。坏死性胰腺炎包括胰腺组织坏死及胰周脂肪坏死排除手术禁忌后需及时手术治疗[29]，而无菌性胰腺坏死一般无需治疗，除非坏死灶对附近消化道造成的梗阻，近60%的坏死性AP可以通过无创手段治疗，并降低死亡率[30]。
5.结论
急性胰腺炎是一种越来越常见临床疾病。液体复苏，抗生素使用，营养支持，胰腺坏死治疗等治疗方式的出现逐渐在颠覆传统的治疗观点，但尚未被广泛采用。而ERCP术后胰腺炎是可以更有效的去预防的，部分胆源性胰腺炎的发生也可以通过及时行胆囊切除术去避免。总之，急性胰腺炎的治疗措施还需要继续改进，虽然新共识定义的出现有助于指导临床研究，但未来更重要的是，多个大型临床研究中心的随机试验数据的支持。
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论文作者:万登第1,孙诚谊（通讯作者） 2
论文发表刊物:《医药前沿》2017年4月第11期
论文发表时间:2017/5/3
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