细菌性痢疾简称菌痢，是由志贺菌属引起的常见肠道传染病。临床主要表现为腹泻、腹痛、里急后重、脓血便或黏液便。
1、症状体征
可分为普遍、中毒、慢性3型。
（1）普通型
一般有高热，病初可有1次惊厥，但可低热或无热。便脓血、黏冻或黏液，伴腹痛与里急后重。轻症及乳儿大便可似一般腹泻。
（2）中毒型
多见于3～7岁小儿，中毒症状常先于肠道症状数小时，也有在较轻腹泻数日后突然变化者。一般高热在40℃上下，可有意识障碍与惊厥，面灰肢冷，脉数，血压正常或稍低（中毒性休克前期）。重者体温40℃以上，昏迷或浅昏迷，惊厥频发，可伴血压下降、青紫、皮肤花纹等严重循环衰竭（中毒性休克）或呼吸衰竭征象。上述症状突发及迅速发展者称暴发型。
（3）慢性型
多因治疗不彻底，或合并营养不良及肠寄生虫病。有2种表现：
1）迁延型
症状持续2个月以上，或虽仅有肠道功能紊乱而大便反复培养阳性者。
2）慢性型急性发作
即症状时好时坏的长过程中出现急性症状，大便培养出与过去相同的菌型。
2、实验室检查
（1）大便镜查见成堆脓细胞或红、白细胞及吞噬细胞。
（2）大便培养志贺氏菌属阳性。
（3）血白细胞计数及中性粒细胞增高。
［诊断要点］
1、疑似病例
腹泻，有脓血便或黏液或水样便或稀便，或伴有里急后重症状，难以除外其他原因腹泻者。
2、确诊病例
（1）急性菌痢
1）急性发作之腹泻（除外其他原因腹泻）伴发热、腹痛、里急后重、脓血便或黏液便、左下腹有压痛。
2）粪便镜检白细胞（脓细胞）每高倍（400倍）视野15个以上，可以看到少量红细胞。
3）粪便细菌培养志贺氏菌属阳性。
临床诊断：具备1）、2）。
实验确诊：具备1）、3）。
（2）急性中毒型菌痢（见附）
（3）慢性菌痢
1）过去有菌痢病史，多次典型或不典型腹泻2个月以上者。
2）粪便有黏液脓性或间歇发生。
3）粪便细菌培养志贺氏菌属阳性。
临床诊断：疑似病例加1）或2）。
实验确诊：疑似病例加1）或2）加3）。
［治疗方法］
1、急性菌痢
（1）一般治疗
隔离，卧床休息。给予流质或半流质饮食、忌油腻，恢复阶段改为软食或普食。高热者应用安乃近10 mg/（kg?次）退热或物理降温、呕吐或频繁腹泻者宜补液。
（2）病原治疗
痢疾杆菌易产生多重耐药菌株，宜根据当地当时细菌药敏试验及病情轻重，选用1～2种抗生素治疗，疗程7日。
1）增效磺胺甲噁唑（复方新诺明）剂量50 mg/（kg·d），分2次服。
2）多黏菌素B 4万U/（kg·d），分4次服。
3）卡那霉素注射液 40 mg/（kg·d），分4次口服。
4）氟哌酸或氟嗪酸10～15 mg/（kg·d），分2～3次服。
5）氨苄青霉素100 mg/（kg·d），分2次，静脉滴注。
6）丁胺卡那霉素8～15 mg/（kg·d），分2次口服。
2、急性中毒型菌痢（见附）
3、慢性菌痢的治疗
（1）一般治疗
增强机体抵抗力，避免劳累，进食易消化食物，并治疗合并症。
（2）抗生素治疗
1）根据以往治疗史或药敏试验，联合应用2种或2种以上敏感药物，疗程10～14日。
2）保留灌肠
使药物直接接触病变部位，起杀菌和刺激新生肉芽的作用。应根据以往用药情况或药敏选用以下1种：①1%～2%氨基甙类抗生素溶液。②0.3%小檗碱液。③0.5%～1%呋喃西林液。④3%磺胺嘧啶液。方法：7岁儿童100ml/次，其他年龄酌加减，保留灌肠每次4小时，7～10日为一疗程。灌肠液内可加用普鲁卡因以减轻肠道刺激；可加中药锡类散或绿袍散以促进溃疡愈合；加泼尼松5～10mg以增加药物渗入和减轻肠道过敏。
（3）处理肠道菌群失调和肠功能紊乱
根据病情，选用以下方案之一：
1）黏膜保护剂：思密达＜1岁，3g/日，分3次服；1～3岁6g/日，分3次服；＞3岁，9g/日，分3次服。
2）乐托儿是灭活的嗜酸乳杆菌。儿童2次/日，1袋/次，口服。
3）久痢，大便培养已转阴者可选用整肠生、丽珠肠乐、妈咪爱等微生态治疗。
［疗效评估］
1、治愈
（1）临床症状消失。
（2）每日大便在2次以下，性状正常。
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（3）停药后大便镜检隔日1次，连续2次，查10个高倍视野，每个视野均不超过3个白细胞。
（4）达到上述（1）、（2）、（3）项，停药观察4日（急性）或8日（慢性），症状确已消失；停药后隔日且大便培养2次，阴性；慢性菌痢肠镜检查无异常征象，黏膜渗出物培养阴性。
2、好转
临床症状改善；大便性状和镜检恢复；大便培养和肠镜检查未达疗效评估中要求。
附：中毒型细菌性痢疾
中毒型痢疾（toxic bacillary dysentery）是细菌性痢疾的危重临床类型，起病急骤，病情凶险。临床多以高热惊厥起病，并迅速发展呈现循环衰竭（和）或呼吸衰竭，而痢疾症状在早期反而不明显。因此，必须早期诊断，争取积极治疗。
［临床表现］
多见于2～8岁小儿。
按症状表现不同，临床可分下列3型。
1、休克型
皮肤内脏微循环障碍为主。
（1）早期
面色苍白，皮肤发绀，四肢发凉，尿量减少，血压可正常或偏低，神志虽清但表情淡漠。
（2）晚期
面色苍灰，皮肤花纹，四肢冰冷，血压降低或测不到，脉搏细数，心率加快，心音低钝，毛细血管充盈时间延长，神志不清。
2、脑型
脑微循环障碍为主。
（1）早期
烦躁或嗜睡，面色灰白，反复惊厥，可有频繁呕吐，呼吸加速，血压正常或偏高，四肢肌张力增高。
（2）晚期
面色死灰，神志昏迷，反复或持续惊厥，瞳孔忽大忽小，或两侧不等大，并发展为两侧散大，对光反射消失或迟钝。呼吸节律不整，可表现为双吸气、叹息样、抽泣样、下颌呼吸和呼吸暂停等。也有表现在惊厥后呼吸骤停。
3、混合型
兼有上述休克型及脑型的临床表现。此外，还有表现为肺微循环障碍所致的呼吸窘迫综合征，可在上述各型中出现。
［诊断要点］
1、1年四季均可发病。夏秋季节发病率高。
2、对突然高热且伴反复惊厥者；临床表现高热但面色苍白，表情淡漠者；高热并迅速出现循环衰竭（休克）者，均应考虑中毒型痢疾可能。
3、可疑病例，做肛拭子或冷盐水灌肠，将肛拭或排出物化验，如有脓细胞、红细胞及吞噬细胞有助诊断。
［治疗方案］
1、急救处理
（1）液体疗法，可参考感染性休克液体疗法，具体措施分3部分进行：①首次输液：先低分子右旋醛酐5ml/kg静脉注射，然后5ml/kg静脉滴注。再开通另一静脉10ml/kg滴注，同时再用5%碳酸氢钠5ml/kg，静脉注射或静脉滴注，于第1小时内输完。随后再在3～4小时内，应用1/2张液体静脉滴注（液中加用抗生素、皮质激素、血管活性药）等。②继续输液：要求在其后4小时内，血压回升至正常水平。应用1/2张液继续静脉滴注，其间可再重复应用碳酸氢钠1次，全量或半量（2.5～5.0ml/kg）。本阶段液量：30～60ml/kg，同时输新鲜血或血浆5～10ml/kg。③维持输液：以1/3～1/4张液缓慢静脉滴注，液体总量在本阶段为50～60ml/kg。
上述3个阶段中，待血压稳定后，给1次20%甘露醇，每次5ml/kg。
（2）血管活性药物应用
经上述处理后，如血压上升较快且稳定，则血管活性药可以酌减或不用。否则仍应及时应用血管活性药，常用者有：
1）莨菪类药如：①阿托品：每次0.03～0.05mg/kg，根据病情可每15或30或60分钟1次静脉注射。该药副作用明显。目前已少用。②654-2（山莨菪碱）：每次1～2mg/kg，每10～30分钟静脉注射1次，一般不超过8～10次，然后再静脉滴注。③东莨菪碱，每次0.03～0.05mg/kg静脉注射或静脉滴注，有兴奋呼吸与镇静作用，目前较常用。
2）酚妥拉明（甲磺酸苄胺唑啉，瑞吉丁）、多巴胺、多巴酚丁胺、间羟胺等（参阅感染性休克节）。
2、病因治疗
主要是抗生素疗法，一般选用2～3种有效广谱抗生素联合治疗。首选奈替米星（乙基西梭霉素）静脉滴注。5～8 mg/（kg·d），分2～3次，或用丁胺卡那霉素（阿米卡星），用法剂量同上，最大量达10～15 mg/（kg·d）。6岁以下小儿不用。头孢氨噻肟（凯福隆）50～100 mg/（kg·d）或氨苄青霉素100～200 mg/（kg·d），或羟氨苄青霉素（阿莫西林）50～100 mg/（kg·d），或阿莫西林－克拉维酸（力百汀）每次30mg/kg，每日2～3次静脉滴注。另可采用头孢三嗪（头孢曲松），抗菌谱与头孢噻肟近似。肌内注射或静脉注射，每日1次，剂量为20～80 mg/（kg·d）。
对中毒型菌痢，一般可用氨基糖苷类药，较重者用三代头孢加喹诺酮类药。后者临床常用诺氟沙星（即氟哌酸，FPA），或氧氟沙星（为第三代喹诺酮类，即氟嗪酸，CFLX，商品名泰利必妥）。合适剂量为10～15mg/（kg·d）,5～7日为1疗程，不长于10日。有口服与静脉滴剂。目前仍然有人主张16岁以下慎用或不用。
3、特殊治疗
（1）激素
地塞米松（0.5～1.0）～2.0mg/（kg·d），静脉注射，或甲基泼尼松龙，每次10～30mg/kg，每4～6小时1次，可连用1～2日，此外氢化可的松琥珀酸钠也可应用。
（2）脱水剂
甘露醇每次0.5～1.0g/kg，静脉注射或快速静脉滴注，与利尿剂（呋塞米）、激素（地塞米松）同用，可加强利尿效果。
（3）纳洛酮（NX）为β－内腓肽拮抗剂，有较明显抗休克作用。剂量：每次0.01～0.1mg/kg，静脉注射再静脉滴注，该药半衰期短，故需每10～15分钟重复1次。
4、对症处理
（1）高热，选用合适退热药。
（2）止惊
地西泮，每次0.2～0.4mg/kg，静脉注射。5%水合氯醛，每次1ml/kg灌肠。鲁米那，每次7～10mg/kg，肌内注射。如惊厥不止，也可采用复方冬眠灵，每次1mg/kg，静脉注射。东莨菪碱，每次0.03～0.05mg/kg静脉注射，每4～6小时1次。
［治愈标准］
1、症状、体征消失。血压恢复正常，惊厥停止。
2、大便培养连续2次阴性。
论文作者:曹淑媛,林杰
论文发表刊物:《医师在线（学术版）》2019年第14期
论文发表时间:2019/9/24
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