（上海市奉贤区青村镇社区卫生服务中心 201414）
【摘要】 自2012年以来，奉贤区青村镇社区卫生服务中心率先在全区试行全科服务团队模式下的家庭医生制服务工作。本研究通过实践研究，对现阶段全科服务团队模式下家庭医生制服务的概念进行了界定，明确了工作目标和组织框架，规范了工作内容和工作方法，并对工作效果进行了绩效评估。结果显示，在现阶段开展全科服务团队模式下的家庭医生制服务，符合社区卫生改革的需要，社区居民乐意接受；但还应在政策方面大力支持，设立家庭医生特殊岗位津贴，加大宣传力度，加强对家庭医生的培养，争取信息资源共享。
【关键词】 社区卫生服务；全科服务团队；家庭医生制
【中图分类号】R197 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2015）09-0346-02
随着上海市新医改方案的出台，全面推行家庭医生制度将成为今后的重要工作之一。青村镇社区卫生服务中心是推行家庭医生制、为家庭成员提供连续性、协调性、可及性、个性化的医疗保健综合制工作试点之一。自2012年以来，中心率先试行全科服务团队模式下的家庭医生服务，本研究对现阶段家庭医生制服务的涵义进行了界定，明确了家庭医生制服务的工作目标和组织框架，规范了工作内容和方法，并对工作效果进行了绩效评估，以期为有序推进家庭医生制服务提供参考。
1.家庭医生制服务的涵义和工作目标
家庭医生制是实施家庭健康管理服务的制度，是政府主导，在社区范围内，以家庭为单位，以健康管理为主要内容，以依托社区卫生机构全科团队的全科医生为主体，在签约服务的基础上，采取各种服务相结合的形式，为家庭成员提供综合、连续、有效的基本卫生服务。现实中，家庭医生并不是通常所说的私人医生，他是指在社区为居民提供基本医疗和公共卫生服务的人。现阶段，家庭医生的角色还必须以全科医生为主体，公共卫生医生和社区护士为支撑的全科服务团队来承担。在全科团队服务和网格化管理基础上，为签约家庭及其每个成员提供连续性、协调性、可及性、个性化的医疗保健综合服务模式，让居民享受到更为便捷的社区卫生服务，最终引导全科医生逐渐向家庭医生的角色方向发展，使全科医生成为居民健康和医保费用的守门人。
2.家庭医生制服务的组织框架
2.1 全科服务团队的服务模式不变。全科服务团队长负责本责任区家庭健康责任制日常管理工作; 家庭医生( 主体) 负责签约家庭成员的健康管理服务、基本医疗的提供。公共卫生医生和社区护士负责协助完成家庭健康管理服务工作和档案资料的动态管理。
2.2 注重外部的沟通联系，为家庭医生开展工作提供社会支持平台。
2.2.1整合社会资源，健全服务网络，加强与居委会的沟通机制，充分发挥街道、村居委会的职能，及时反馈社区居民的健康需求，建立双向沟通平台。
2.2.2加强健康志愿者参与机制，使健康自我管理小组成员和健康志愿者等组成的居民健康管理团队，参与到家庭医生制服务的联络工作中，发挥同伴教育作用。
2.3 加强内部的合作关系，为家庭医生开展工作提供内部合作平台。
2.3.1加强团队人员的协作: 充分发挥全科团队成员之间团结协作、优势互补的优势。
2.3.2加强医护之间的合作: 为每位家庭医生配备相对固定的社区护士，加强医护合作关系，更好地提供服务。
2.3.3加强支持系统的支持: 为了满足不同层次、不同类型家庭的健康服务需求，需要儿童保健、预防接种、妇女保健、牙防保健、精神卫生以及专科人员的全力支持，确保家庭医生的有效工作。
2.4 社区“3 － 2 － 1”协同服务的技术支撑作用，为家庭医生开展工作提供技术支撑平台。充分利用社区“3 － 2 － 1”( 三、二级医疗机构和专业机构) 协同服务机制，为家庭医生制服务工作提供医疗、公共卫生等技术支撑平台。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆定期下社区对家庭医生进行理论和临床实践技能的培训，定期到签约家庭开展巡诊和健康咨询。协助对诊断不明、疑难危重症患者有效、及时的转院，并与家庭医师保持联系。确保签约家庭得到连续、有效、便捷的医疗保健服务。
3.家庭医生制的工作内容
家庭医生制以社区居民的需求为导向，以责任区家庭为服务对象，以老年人、慢性病患者、残疾人、精神疾病患者、贫困居民等为重点服务家庭，开展以下工作:
3.1 掌握辖区内责任家庭的基本信息，制定和更新社区诊断报告，做好健康风险评估。
3.2 做好居民的基本医疗服务，在中心、站点开展门诊预约服务，引导居民首诊，有效转诊服务。
3.3 为签约家庭提供个性化的健康服务，对签约家庭的每位成员进行个人健康评估、规划和中医体质辨识。根据居民个人健康信息，每年对其进行一次健康状况评估和体质辨识报告，并根据评估结果，量体制订个性化的健康规划，使居民不仅了解自己的健康状况，同时知晓如何自我干预。
3.4 为责任区的居民提供健康管理服务。及时发放健康教育资料、将讲座等健康活动信息及突发性公共卫生事件信息告知居民。
3.5 认真做好分类服务，根据居民健康状况和需求，提供主动电话咨询和分类指导服务。
3.6 做好贴心健康服务，对空巢、产妇及行动不便并有需求的社区居民提供上门健康咨询和居家护理指导服务。
4.家庭医生制的工作方法
全科团队模式下的家庭医生以辖区内利用社区卫生服务的人群为主要服务对象，以贫困、慢性病、老年及有特殊需求的人群家庭为突破口，逐渐扩大到社区全人群。
4.1 签约式服务以慢性病对象为切入口，实施家庭医生签约式服务，并做好以下工作:
4.1.1签订家庭医生制服务协议。确定服务内容、方式、期限和双方责任义务等款项。家庭医生依照协议提供服务，给予预约就医等优惠措施。
4.1.2实施社区首诊和定向转诊。实施社区首诊，根据患者病情予以全科诊疗、家庭病床、住院、定点医疗机构转诊。
4.1.3对签约家庭中的慢性病患者、残疾人等重点对象，给予定期随访和健康干预措施。
4.2 约定式服务对慢性病患者、离休干部等重点管理对象及其家庭，实施约定式服务，并做好以下工作:
4.2.1提供约定服务。与重点管理对象家庭约定服务内容、方式和频次，进行随访管理。对家庭中的慢性病患者及高危人群进行规范化管理和干预，指导其合理用药。
4.2.2提供家庭健康管理服务。为居民及其家庭建立健康档案，并实施动态管理。 鼓励和协助家庭成员开展健康自我管理，并引导其积极参与社区健康自我管理小组活动。
4.2.3提供预约服务。通过约定服务与家庭建立伙伴关系，为家庭成员提供预约服务， 引导家庭成员到社区首诊，并为其提供便捷的双向转诊服务。
5.家庭医生制的工作评估
5.1 工作评估从服务数量、质量和满意度三个方面进行三级绩效考核，其中服务数量包括工作任务和工作量( 单位时间内完成的工作数量) ; 服务质量包括医疗、公共卫生、护理三大方面的业务质量; 满意度包括知晓率、满意率、服务有效性及依从性等7 个方面。
5.2 管理评估主要是对家庭医生的管理户数、管理家庭类型、家庭健康知识知晓程度、健康生活方式、签约家庭预约门诊率等6 大项指标进行评估。
5.3 效果评估主要是对慢性病管理率及有效控制率、签约家庭医保费用使用情况、签约家庭首诊率、有效转诊率、签约家庭的依从性及有效性6 大项指标进行评估。
5.4 绩效考核制定向家庭医生倾斜的绩效考核办法，建立家庭医生岗位津贴，逐步提高家庭医生工资待遇，根据家庭医生所完成工作的实际情况，折合成一定的系数，根据系数计算绩效工资。为充分调动家庭医生的工作积极性，按照服务数量、质量和利用率、依从性、满意率等服务效果给予不同的奖励。
6.讨论
社区卫生经过体制和机制改革，势必应该向家庭医生的方向发展，家庭医生是社区卫生服务内涵建设的载体与抓手，是全科团队服务模式的深化; 家庭医生能有效保护居民健康，提高生活质量。我们通过对家庭医生制工作评估、效果评估、管理评估，其结果显示工作方法可行，工作内容安排合理，人员配备符合要求，激励措施有效。特别是通过对享受家庭医生服务的居民家庭电话回访，90%以上的居民家庭对家庭医生的工作感到满意，认同家庭医生制服务模式，如其家庭成员遇到健康问题会首选家庭医生咨询; 通过评估我们也发现: 在推行工作过程中，宣传力度还不够，一项新措施的出台，大力宣传才能促使更多居民积极参与和享受政府的关怀。还需要政策的倾斜，设立家庭医生特殊岗位津贴来提高家庭医生工作的积极性; 进一步加强对全科医生的培养，特别是沟通、协调、管理能力的培养。提高家庭医生对全科知识的认识，变被动服务为主动服务; 还需要有更为强大的信息化手段作为支撑，达到居民健康信息共享，真正做好社区居民健康的守门人。
论文作者:周芸,周瑛
论文发表刊物:《医药前沿》2015年第9期供稿
论文发表时间:2015/7/23
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