【摘要】目的 探讨应用低位腹主动脉球囊阻断技术对骶骨巨大肿瘤切除术中控制出血的效果。方法 对6例骶骨肿瘤患者切除过程中应用腹主动脉球囊阻断技术(腹主动脉球囊阻断组) , 复习既往11例骶骨肿瘤应用传统的术前血管栓塞技术切除肿瘤患者(对照组) 的临床资料, 比较2组手术时间、术中出血量。结果 腹主动脉球囊阻断组手术时间为(326±93.8)min, 术中出血量为(3750.7±644.1)ml, 有1例骶神经损伤。对照组手术时间为(370±69.3)min, 出血量为(7388±706.99)ml, 有1例骶神经损伤, 3例出现局部皮肤缺血性疼痛, 1例出现性功能障碍。结论 在骶骨肿瘤过程中,采用腹主动脉球囊阻断技术,可以减少术中出血量及并发症。可有效控制骶骨巨大肿瘤切除术中的出血。
【关键词】 低位腹主动脉球囊 骶骨巨大肿瘤 出血
【中图分类号】R730.5 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2013）33-0191-02
近年来，我们采用经股动脉穿刺留置腹主动脉球囊导管在术中临时阻断腹主动脉，控制骶骨肿瘤术中出血，以期达到彻底切除肿瘤，降低局部复发率，提高骶骨肿瘤的手术效果。
1、资料和方法
1.1一般资料
2006年9月-2010年12月期间共有10例骶骨肿瘤病人应用腹主动脉球囊阻断技术控制术中出血。其中男4例女6例，年龄35-72，平均年龄47.3岁，脊索瘤3例，骨巨细胞瘤5例，转移瘤1例，恶性神经鞘膜瘤1例。肿瘤平均大小约17cm×15cm×13cm.通过手术记录及手术室护理记录单统计手术时间、术中出血量。2002年3月-2008年9月期间行骶骨肿瘤切除术11例，均采用传统的术前栓塞技术（对照组），其中男6例，女5例，脊索瘤5例，骨巨细胞瘤4例，纤维黏液性肉瘤1例，转移瘤1例。肿瘤平均大小约为12cm×10cm×9cm。同上，通过手术记录及手术室护理记录单统计手术时间、术中出血量。
1.2方法
1.2.1腹主动脉球囊阻断组：
1.2.1.1球囊置入方法 术前需会阴部、双腹股沟区备皮，常规消毒铺巾,股动脉穿刺部位1%利多卡因浸润麻醉，采用Seldinger法行股动脉穿刺,放入8F动脉导管鞘,通过鞘管引入6FPig-tail导管至T12水平,推注造影剂行腹主动脉造影,测量腹主动脉内径、显示双侧肾动脉及髂动脉的位置，并记住骨性标记,一般通过腰椎定位,记录双肾动脉开口位置及腹主动脉分叉处与腰椎对应的位置,测量阻断部位腹主动脉的直径,选取直径大于测量数值1～2mm的双腔球囊导管,在导丝引导下通过鞘管进入腹主动脉,将球囊置于肾动脉开口位置及腹主动脉分叉处之间。定位后,进行阻断实验并复查造影,以造影剂不向远端流动为佳(图1)。记录充盈球囊导管的生理盐水剂量。在皮肤穿刺点牢固固定导管并作醒目标记。
1.2.1.2 腹主动脉阻断期间观测指标：(1)尿量。(2)严密观察球囊阻断前5min、阻断后5min、开放前5min、开放后5min及术毕记录心率、血压的变化情况。(3)双足趾血氧饱和度。
1.2.2 对照组应用传统的术前血管栓塞技术 常规准备后,采用Seldinger技术经皮穿刺股动脉,送入5FYashira导管,依次于双侧髂总动脉分叉处及髂总动脉分支造影，了解肿瘤的供血动脉,再逐支选择插管至所需栓塞的肿瘤供血动脉内,经导管推注1mm×1mm×1mm明胶海绵颗粒,再用1mm×1mm×10mm明胶海绵条行主干栓塞,待供血动脉血流基本或完全消失,示栓塞成功后行动脉造影证实。在栓塞后24h内行手术切除。
2、结果
腹主动脉球囊阻断组手术时间为(326±93.8)min,术中出血量为(3750.7±644.1)ml,有1例骶神经损伤。对照组手术时间为(370±69.3)min,出血量为(7388±706.99)ml,有1例骶神经损伤,3例出现局部皮肤缺血性疼痛,1例出现性功能障碍。两组数据采用SPSS10.0统计软件处理，用X2检验分析各组手术时间及出血量。两组在手术时间上的差别无统计学意义，但在术中出血量上明显差别，有统计学意义。并发症上两者亦存在明显差别。
3、讨论
由于骶骨肿瘤对化疗、放疗的敏感性较差，外科手术切除仍是骶骨肿瘤首选的治疗方法。然而，骶骨肿瘤往往起病隐匿，就诊时瘤体较大，血运丰富，结构复杂，主要的血液供应来自双侧的髂内动脉、髂正中动脉及其与腹主动脉、髂外动脉的侧支循环。术中常因创面大量出血，使得手术野不清晰，肿瘤边界欠清晰，肿瘤切除不彻底。并可因此伤及周围重要的正常组织，甚至出现术中大出血、死亡。有报道称平均失血量在7000ml以上，最多可达15000ml[1]。因此术中控制肿瘤供血动脉尤为重要。
Gellad[2]等认为术前栓塞成功的标准是：栓塞后造影显示肿瘤染色较栓塞前减少75%或以上，且术中失血常少于3000ml。本研究中，术前选择性动脉栓塞组出现术中出血量较大，平均出血量高达7388ml。这与本标准不相符合，同时手术时间上较相关报道术前选择性动脉栓塞组的手术时间200min左右，明显延长。考虑可能是因本病例所选择的标准所致。因肿瘤体积较大，这将给手术造成极大的困难，使得手术时间明显增加，并增加术中出血量。通过统计分析表明，低位腹主动脉球囊阻断组较对照组的术中出血量明显减少，但两者在手术时间上的差别无统计学意义。且前者出现的并发症仍较后者少。在本研究的典型病例中，正因为球囊阻断后髂总动脉以下血流被完全阻断（如图3、4），故在此复发病例中，即使正常解剖结构紊乱，手术难度大等的情况下，其出血量仍较初次手术明显降低。证实了应用低位腹主动脉球囊阻断法可以较有效的减少骶骨巨大肿瘤的术中出血，进一步降低手术的潜在风险。
综上所述，低位腹主动脉球囊阻断法可以更好地控制骶骨肿瘤区域出血的目的。尤其对于巨大骶骨肿瘤，可以更彻底阻断局部血流，使手术视野清晰，手术操作更方便，肿瘤切除更彻底，术后并发症也出现相对减少[5]。我们认为，低位腹主动脉球囊阻断术是一项有价值的技术。
参考文献
[1] Ｓimpson AH,Porter A,DavisA,etal Cephalad sacral resection with a combined extended ilioinguinal and posterior approach [J].J Bone Joint Surg(Am),1995,77(3):405-411.
[2] Gellad FE，Sadato N， Numufnchi Y，et a1.Vascular metastatic lesions of the spine：preoperative embolization[J].RadiologY，1990，176：683.
[3] 唐顺,董森,郭卫,等.腹主动脉球囊阻断控制骶骨肿瘤切除术中出血的效果[J].中国脊柱脊髓杂志,2009,19（2）,85-89.
论文作者:白国昌,吴朝阳,朱夏,林建华
论文发表刊物:《医药前沿》2013年11月第33期供稿
论文发表时间:2014-1-13
标签：主动脉论文; 骶骨论文; 肿瘤论文; 动脉论文; 手术论文; 栓塞论文; 导管论文; 《医药前沿》2013年11月第33期供稿论文;