（内蒙古医科大学 内蒙古 呼伦贝尔 010110）
【中图分类号】R573.1 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2017）09-0023-03
1.研究背景及意义
消化性溃疡可发生于食管、胃、十二指肠，以及胃空肠吻合口、含胃粘膜的Meckel憩室内。由于临床上以胃溃疡（Gastric ulcer，GU）和十二指肠溃疡(Duodenal ulcer,DU)常见，故一般所谓的消化性溃疡是指胃溃疡和十二指肠溃疡。消化性溃疡是严重危害人类健康的常见病之一，其发病率为5%～10%，幽门螺杆菌阳性者消化性溃疡发病率高达10%～20%[1]。在消化性溃疡的发病机制中,环境因素起着重要作用。
我国地大物博、幅员辽阔，各地区地理环境和气候环境差别很大，生活着不同民族，多种条件造成了各民族生活方式和饮食习惯的不同，使得我国各地方居民的消化性溃疡患病率存在着较大的差别。呼伦贝尔市位于内蒙古高原东北部，蒙古族和汉族人民共同聚居，气候特点是冬季寒冷漫长，夏季温凉短促。
蒙古族独特的生存环境决定其有别于其他民族的膳食结构、饮食行为与生活方式，饮食呈现“一少三多”的特点，即蔬菜水果少，高能量畜肉、脂肪、奶类食物、盐、酒摄入多。特有的生活饮食习惯、生存环境易导致消化性溃疡等各种常见慢性疾病。
平均住院日是指在一定时期内,每一名住院患者的平均住院时间。可用下列公式表示：平均住院日=出院者总床日数/出院者总人数[2]。平均住院日是一项能够体现医疗质量与技术水平、医院内部管理体制和运行机制、医院经营效率和效益的综合性指标。它不仅反映患者一定时期内住院时间的长短,同时也能够反映医院医疗综合服务能力。随着新医疗体制的推进和医疗保险的发展,平均住院日这项综合指标被越来越多的人关注。
卫生行政管理部门以及医院内部管理者把平均住院日作为评价医院管理的一项重要指标,其上升或者下降都不容忽视。缩短平均住院日在一定程度上能够降低患者住院费用及其它相关费用,提高医院床位使用率和周转率,扩大医院收容量,为医院带来更多的社会和经济效益[3]。
平均住院日作为一个与医院效益和效率、医疗质量和医疗技术水平相关的综合性指标,不仅能够反映医院医疗、护理及医技力量和水平,而且还能全面反映医院经营管理能力。随着医疗费用的急剧上升,寻求如何降低患者医疗总费用,同时又能不断提高医院经济效益和社会效益,已成为医疗决策者亟待解决的一个重要问题。实践证明,以缩短平均住院日为突破口,引导医院走质量效益型发展道路,是城市大医院改革的模式之一[4]。
2.国内外研究现状
2.1 国内消化性溃疡的研究进展
消化性溃疡是全球常见病，据统计，约有1/10人口一生中曾患此病。资料显示，在西方国家自20世纪60年代以后，消化性溃疡发病率有下降趋势。本病可发生于任何年龄，但中年最为常见，DU多发生于青壮年，而GU多见于中老年。临床上DU比GU多见，两者之比约为3:1，但有地区差异，在胃癌高发地区GU所占比例有所增加。
值得指出的是：一直以来，均认为男性患病率高于女性，而国外有报道消化性溃疡发病率无性别差异，DU发病年龄较GU约早20年[5]。
消化性溃疡在不同国家及地区，其发病率相差悬殊。在我国，消化性溃疡呈现由北向南患病率升高的地理分布趋势[6]。这可能与幽门螺杆菌（Helicobacterpylori，HP）的地区分布不同有关。
消化性溃疡在不同国家及地区，其发病率相差悬殊。消化性溃疡在我国呈现由北向南患病率升高的地理分布趋势[5]。这可能与幽门螺杆菌（Helicobacterpylori，HP）的地区分布不同有关。值得指出的是：一直以来，均认为男性患病率高于女性，而国外有报道消化性溃疡发病率无性别差异，DU发病年龄较GU约早20年[6]。
消化性溃疡是全球常见病，据统计，约有1/10人口一生中曾患此病。资料显示，在西方国家自20世纪60年代以后，消化性溃疡发病率有下降趋势。本病可发生于任何年龄，但中年最为常见，DU多发生于青壮年，而GU多见于中老年。男性患病比女性多。临床上DU比GU多见，两者之比约为3:1，但有地区差异，在胃癌高发地区GU所占比例有所增加。
2.2 内蒙古自治区消化性溃疡的研究现况
关于内蒙古地区消化性溃疡的研究资料较少。王玲玲等[7]对呼伦贝尔市鄂温克旗大雁医院210例高龄消化性溃疡患者进行研究，结果表明高龄老年消化性溃疡的发病因素中,吸烟和非甾体类抗生素的比例,分别占60.5%和46.2%,与中年患者相比较高。非甾体类抗生素比例较高的原因可能是因为老年人身患心脑血管病、风湿性关节炎等多种疾病,而服用阿司匹林等非甾体类抗生素,这类抗生素会刺激胃粘膜,再加上吸烟、饮酒、HP等不利因素的长期作用下,引起胃粘膜血流量的降低,增加老年胃溃疡的发生率。
2.3 国内平均住院日的研究现状
早在建国初期即1955年时，卫生部就提出了城市医院管理的四大指标，即:平均住院日、病床周转率、平均病床工作日和病床使用率。其中平均住院日标准为14天。
至1982年，卫生部发布了《全国医院工作条例》。规定的“八大指标”中，强调了平均住院日在医院管理与研究中的重要性。
2008年，卫生部发布《医院管理评价指南(2008年版)))，将平均住院日纳入医院绩效评价指标，同时要求术前平均住院日≤3天。
卫生部2011年版《三级综合医院评审标准及实施细则》中要求三级医院平均住院日≤12天。
以上规定充分体现了我国卫生主管部门对平均住院日管理的重视，并将其作为医院绩效评价的量化指标。
为研究影响平均住院日的相关因素及对策，高雅杰等[8]对某三甲医院近几年平均住院日的相关医疗核心指标进行回顾性分析，研究并分析影响平均住院日的因素，针对影响因素提出有效控制医院平均住院日的具体措施。
2.4 国外平均住院日的研究现状
由于各国医疗卫生体制的不同，平均住院日有较大差别。据统计2007年美国平均住院日为7.9天，加拿大9.4天，丹麦10.1天[9]。平均住院日在不同国家、同一地区的不同医院、同一医院的不同科室、不同时间段上有很大的差异。
2.5 国内消化性溃疡平均住院日的影响因素研究现状
杨惠文等[10]分析了某医院消化性溃疡患者平均住院日的影响因素，发现年龄、性别、职业、付费方式、入院次数、发病时间长短、病情转归时间、治疗结果与平均住院日相关。提示制订平均住院日时,应根据不同类患者的具体情况制订不同的标准。加强对可以控制的因素的管理,如对公费患者的管理、主治医师以上医生及时查房等,均可缩短患者住院天数。
2.6 适当住院日评价方案
适当住院日评价方案(Appropriateness Evaluation Protocol，AEP)于20世纪70年代末由美国波士顿大学医学院医疗研究中心Gertman和Restuccia首次提出，并于1981年公开发表AEP最初的版本—US-AEP。US-AEP是一个独立于诊断的工具，共分为医疗、护理、患者状况3个维度、21项标准。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆使用方法是：（1）满足其中任意一项标准，即判断该住院日为适当住院日；（2）当评价方案的标准不能对实际医疗情况全面评估时，允许评价者依据掌握的信息，对该住院日的适当性进行独立判断，这种做法叫作“override”，可译为“自主判断”。“自主判断”的使用将评价者的主观判断与客观标准结合起来，使用频率可用于测量内容效度，使用频率越低，内容效度越理想。适用范围是：成人内科、外科、妇科[11]。
总之，平均住院日这项综合指标作为评价医院管理的一项重要指标,已引起了一些学者和相关部门的关注，但还未引起社会足够的重视，也未见内蒙古呼伦贝尔地区相关研究报道。因此，本研究拟以呼伦贝尔市医院为例，选择消化系统常见病消化性溃疡，研究其平均住院日及其影响因素，为采取有效措施缩短单病种平均住院日以降低患者住院费用，进一步提高社会和经济效益，提供参考依据。
3.资料与方法
3.1 资料来源
收集呼伦贝尔市人民医院2011年-2014年出院确诊为消化性溃疡患者的平均住院日数据，拟收集资料包括内容如下：
3.1.1患者的人口学特征 患者的年龄、性别、婚姻状况、民族。
3.1.2临床因素 患者的入院状况、确诊需要的天数、住院期间有无转科、手术类型。
3.1.3支付方式因素 自费医疗和城镇居民基本医疗保险、城镇职工医疗保险、新型农村牧区合作医疗、哈尔滨铁路局职工基本医疗保险。
3.1.4管理因素 患者术前等待天数、不适当住院日、科室床位数。
3.2 研究对象入选标准和排除标准
3.2.1纳入标准
①呼伦贝尔市人民医院2011年—2014年出院确诊为消化性溃疡患者；
②年龄在18周岁以上；
3.2.2排除标准
①妊娠期、哺乳期妇女；
②重要脏器有原发性疾病者；
③精神或躯体上的残疾患者；
④流动人口；
⑤发生院内死亡或各种原因终止住院的患者。
3.2.3疾病诊断标准 慢性病程、周期性发作的节律性上腹疼痛是诊断消化性溃疡的重要线索。X线钡餐检查发现龛影亦有确诊价值。
确诊有赖胃镜检查
3.3 样本量估算
依据样本数需为变量数的10～20倍原则，初步拟定纳入的危险因素为16条，故拟取消化性溃疡患者样本量为320例。
3.4 研究方法
3.4.1文献研究 通过Pubmed、中国知网等数据库收集查阅国内外公开发表的报刊、杂志上有关影响消化性溃疡平均住院日的相关资料，初步拟定收集数据用的表格，确定收集和纳入研究的影响因素。
3.4.2专家访谈 设计调查表，访谈相关职能科室、临床科室主任；访谈内容包括目前平均住院日情况以及影响因素，如何控制不适当住院日。
3.4.3适当住院日评价 由于国内或本专业尚无AEP的标准规范或指导文件，本文选用通用的美国AEP版本进行适当住院日评价。
3.4.4运用统计分析软件（spss20.0）建立数据库并进行统计学分析。
按照人口特征、时间因素、临床因素等分组，描述其平均住院日数；
并采用t检验和方差分析（如满足适用条件，否则采用秩和检验）比较不同因素的住院日差异；
以住院日数为因变量，以人口特征、时间因素、临床因素、费用支付方式等作为自变量，采用多重线性逐步回归对自变量进行筛选，进行影响因素的分析；
调整其它因素后，绘制不同时间的平均住院日曲线，反映随着时间变化平均住院日的改变。
以P≤0.05，为差异有统计学意义。
3.5 质量控制
数据检索人员为病案统计科专职疾病分类编码人员，以保证所需提取疾病数据的准确有效性。
4.主要研究目标、内容、拟解决的关键问题
4.1 研究目标
探讨消化性溃疡患者平均住院日的影响因素，为进一步缩短平均住院日提供思路。
4.2 研究内容
4.2.1通过医院HIS系统，采集2011年-2014年病案首页信息，并逐一提取所需收集的资料。
4.2.2对收集资料进行单因素描述性统计分析以及单因素和多因素回归模型分析，以期发现消化性溃疡患者平均住院日的影响因素。
4.3 拟解决关键科学问题
本研究旨在探讨影响消化性溃疡患者平均住院日的因素，从而提高医护人员治疗消化性溃疡疾病的技术及效率，提升医疗护理质量。
5.创新性、可行性分析及预期结果
5.1 可行性分析
5.1.1样本容易获得 呼伦贝尔市位于内蒙古高原东北部，气候特点是冬季寒冷漫长，夏季温凉短促，饮食习惯对消化性溃疡的发病和复发均有关。呼伦贝尔市人民医院是自治区三级乙等医院，区域医疗中心，病源充足，2011-2014年约有消化性溃疡患者350名以上，可以保证病例的来源充足。
5.1.2研究方案可操作性强 本项目研究方案设计合理，研究方法成熟，数据来源方便，具有较强的可操作性。
5.2 创新性分析
本研究在传统流行病学调查的基础上，结合通用的“适当住院日评价方案”美国27项标准，探讨消化性溃疡患者平均住院日的影响因素，积极寻找解决方案，从而有效缩短平均住院日。
5.3 预期结果
患者入院时合并其他疾病及医疗保险对平均住院日的影响可能具有统计学意义，性别、年龄、职业对消化性溃疡患者平均住院日的影响可能不具有统计学意义。
【参考文献】
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[11]张文婷，王蕾，赵辉，等.适当住院日评价方案的开发与应用[J].中国医院管理，2013,33（11）：19-21.
论文作者:王斌
论文发表刊物:《医药前沿》2017年3月第9期
论文发表时间:2017/3/31
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