唐莉莉
（南京鼓楼医院集团宿迁市人民医院 江苏 宿迁 223800）
【摘要】 总结了一例1型糖尿病酮症酸中毒合并甲亢的护理体会。护理要点包括：酮症酸中毒的护理、饮食护理、血糖护理、药物护理、心理护理、出院指导和随访管理等。
【关键词】 1型糖尿病;酮症酸中毒;甲亢;护理
【中图分类号】R473.5 【文献标识码】B 【文章编号】2095-1752（2016）05-0319-02
Ⅰ型糖尿病患者有发生DKA的倾向，DKA其主要临床表现为上腹部不适，恶心、呕吐、出汗、电解质紊乱等，其病死率为10%左右[1]，甲状腺功能亢进（甲亢）以及糖尿病都是常见的内分泌代谢性疾病，两者具有共同的遗传学基础，可以共同存在或者前后发病[2]。两者均属于高消耗性疾病，患者体质消瘦，合并酮症酸中毒，护理难度较大，通过采取合理的护理措施，酸中毒纠正后，应用授权教育模式做好饮食和血糖管理，获得满意的护理效果。
1.病例介绍
患者女，26岁，四年前无明显诱因出现多饮多尿烦渴入住我科，经检查诊断为“1型糖尿病”，门冬30胰岛素注射，饮食未控制，自测空腹血糖在3～10mmol/L，1～2次/月，有甲状腺功能亢进症病史四年，口服丙硫氧嘧啶，2月20日因外出就餐后出现腹胀返酸，上腹部不适10小时至我院急诊就诊，测随机血糖22.3mmol/L，尿常规示尿糖3﹢，酮体3﹢，为进一步诊治收住内分泌科，21：00入院后，血气分析PH 7.186，BE-b-16.3mmol/L，HCO3- 9.8mmol/L，心电图示窦性心动过速，心率128次/分，血酮体4.7mmol/L，诊断为“糖尿病酮症酸中毒、1型糖尿病、甲亢”，相关检查：空腹血糖16.61mmol/l，钠132.2 mmol/L，钾4.8mmol/L，GAD抗体2.93u/ml，ICA(-)IAA(-)，C肽空腹0.21ng/ml，C肽2h0.25ng/ml，胰岛素空腹19.78mIU/l，胰岛素2h24.31mIU/l，HbA1c 9.0%，TT4 15.2ug/dl，TT3 0.84ng/ml，TSH 0.18uIU/ml，FT3 3.21pg/ml，FT4 2.22ng/dl，TgAb 63.8IU/ml，TpoAb 873.5IU/l，TRAb＜0.3IU/L。入院后，予吸氧3L/分，双路输液，保护胃粘膜，胰岛素降糖，改善微循环，抗甲亢等综合治疗，予2月27日出院.
2.护理评估
T 37.0，P128次/分，R 24次/分，BP 110/70mmHg，H 160cm W 45kg，BMI 17.6kg/㎡，神志清，有时烦躁不安，全身皮肤粘膜干燥，能自行饮水。患者疲乏无力， 疾病反复，病人不知所措，觉得自己需要营养，又不知如何饮食。患者年轻女性，超市售货员，已婚未育，患者父母和丈夫对病人很关心。使用糖尿病授权中文简化量表，对病人进行测量心理社会方面的自我效能及评价，量表共8个条目，采用了Liketer５级评分法，整个量表得分为８个条目的平均分，≥３分表明有较好的自我授权能力，患者得分3.6分。
3.护理要点
3.1 酮症酸中毒护理
心电监护，吸氧，每小时监测意识、生命体征、血氧饱和度、皮肤弹性和尿量，记录24h出入量。及时静脉双路输液，一路用于大量补液、抗生素、营养支持。另一路小剂量胰岛素（生理盐水250ml+普通胰岛素12u）每小时0.1u/Kg滴注。监测血糖1次/每小时，00:30测血糖14.6mmol/L，停止胰岛素输入。合理安排补液速度及量，最初2h静脉补液1650mL，鼓励病人少量多次饮水，2h饮水150mL。24h补液量5100mL，饮水量1500mL，尿量3230ml。2月22日复查血气分析PH 7.458，BE-b-3.4mmol/L，HCO3-18.9mmol/L。
3.2 饮食护理
3.2.1明确问题 对患者进行饮食自我管理能力评估，评估得分26分，患者喜爱酥脆食品，肉吃的少，蔬菜吃的少，外出就餐不能控制住饮食，患者认为糖尿病要控制饮食，自己有甲亢要多吃，不知吃多少。为了让病人了解饮食治疗，建议“先在营养科订餐，你觉得怎么样？”
3.2.2表达感情 鼓励和帮助患者宣泄饮食行为管理过程中的困惑，患者抱怨“其他甲亢病人可以放开吃，自己还有糖尿病，饮食管理太难了”，对患者表达的情感予以认同，告诉病人我们共同合作才可以解决这个问题。
3.2.3设立目标 鼓励患者在饮食行为中承担起自我管理的责任，请营养师会诊，与营养师一起制订食谱，先设定一个短期目标，如何分配三餐，长期目标，将营养饮食管理灵活地运用在日常生活中。
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3.2.4制定计划 “我们一起来制订计划，您觉得怎么样？”一方面要控制血糖，另一方面又要注意甲亢高代谢症状所消耗的热量[3]。入院前两天病人无食欲，选择100g水果和清淡的汤来代替部分主食，病人想吃家乡酥烧饼，让家人带来搭配在早餐。入院前3天病人卧床休息，比单纯性糖尿病患者总热量增加供给10%[4]，热量总热量为1513kcL，主食4.5两。入院第4天，病人心率90～100次/分，可以三餐后床边活动5～10分钟，饮食量增加至1600kcL。入院第5天，病人心率80～90次/分，可以走廊散步20分钟，饮食增至1700kcL，教会病人每天进餐的时间、数量、食物交换的方法。入院第6天，日常活动不疲劳，饮食量增至1815kcL，主食6两，和家属一起参加饮食课，提供食物模具为患者进行示范配餐活动，鼓励患者自己配餐，及时予以点评。饮食结构调配，增加蛋白质，体型消瘦增加1.5g/(kg?d)，动物蛋白不宜过高，应占总蛋白1/3左右[3]，低碘饮食，高碘食物可降低甲亢的治疗效果[4]，烹调时用无碘盐，避免进食刺激性食物，忌浓茶、咖啡等兴奋性饮料。
3.2.5评价结果 第4天病人掌握自己的饮食总热量会分配三餐。第6天病人知道食物交换的方法。第7天提供食物模具，让患者自己配餐，能够根据自己的饮食总热量搭配适合自己的营养餐。
3.3 血糖护理
患者血糖波动大，空腹4.9～16.8mmol/L，餐后13.8～26.4mmol/L。患者高血糖状态的护理日饮水量至少3000mL，加强病情观察，注意病人有无极度口渴、恶心、呕吐、腹痛等糖尿病酮症酸中毒早期表现，大于20mmol/L汇报医生予对症处理，普通胰岛素皮下注射。糖尿病合并甲亢患者发生低血糖的时候，容易和甲亢症状混淆。加强巡视，主动询问患者有无心悸、乏力、出汗、饥饿感等不适，加测午夜血糖，严格交接班。观察患者表情、精神症状，注意有无紧张、焦虑、行为异常等其他低血糖的非典型症状，对病人及家属进行低血糖知识教育。
3.4 药物护理
患者口服抗甲状腺药物，告知并观察病人有无药物不良反应。每天观察病人有无皮肤瘙痒及皮疹；询问并查看病人饮食情况，有无厌食呕吐腹痛腹泻肝功能受损症状；告知病人，最严重的是粒细胞缺乏症，一般发生在治疗后的2～3月内，平均发生率为0.1%～0.5%，预后不良[5]。指导病人正确用药，不可自行减量或减药，定期复查血象、肝功能、甲状腺功能。
3.5 心理护理
糖尿病合并甲亢时患者烦躁不安，安排人少安静的病房，向患者介绍治疗方案及成功案例，教会病人做好饮食管理，增加其信心，保持乐观的心态，对病情变化和检查结果主动向其解释。
3.6 出院指导和随访
首先强调饮食重要性，回家后按照住院期间饮食搭配和量去做，教会病人自数脉搏，嘱患者出院后定期复查，按医嘱使用抗甲状腺药物，出现不适及时就诊；注意保暖，预防感冒，现在血糖控制不平稳，患者与治疗医生和护士保持联系，每天监测7次血糖并记录，给予建档管理。出院后随访，第3天电话随访，空腹血糖8.2～10.6mmol/L，餐后7.4～15mmol/L。1周后空腹7～9mmol/L，餐后7～10mmol/L，有2次低血糖，测血糖3.9mmol/L（早餐后1h），早胰岛素减去4u，给予饮食指导。2周后空腹血糖5～7mmol/L左右，餐后血糖7～9mmol/L，无低血糖发生。
4.讨论
4.1 糖尿病合并甲亢病人在临床护理过程中，饮食和血糖护理成为护理的难点和重点。我们在进行饮食管理与教育时采用授权教育模式，患者为主体，尊重患者饮食习惯和偏好，在患者获得充分信息后选择自己决定需要解决的问题和学习的内容，由患者承担自我管理的责任[6]。正确的饮食管理方式不仅能消除糖尿病人对饮食管理的畏惧，同时增强自我管理信心。
4.2 患者出院后，定期对患者进行电话随访，能够使患者以更好的状态配合治疗，可以取得最佳疗效[7]。及时评估、针对问题提供指导和帮助，有利于糖尿病合并甲亢患者的血糖和甲亢症状的控制，预防酮症酸中毒发生，减少或延缓并发症的发生、发展，提高生活质量。
【参考文献】
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[7] 叶江嫔，邱晓珍，卢雪琴.甲状腺功能亢进症患者抗甲状腺药物治疗不良反应护理[J].护理学报.2010.17(12B):57-58.
论文作者:唐莉莉
论文发表刊物:《医药前沿》2016年2月第5期
论文发表时间:2016/5/24
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