黑龙江省齐齐哈尔市第一医院中心手术室 161005
摘要：肝外伤是腹部外伤中较常见而严重的损伤，伤情复杂，并发症多，病死率高。在肝外伤的诊断上不能盲目依赖影像学检查，凡临床已明确或怀疑肝外伤且伴有腹腔内出血，或怀疑肝外伤但不能排除腹内其他重要脏器破裂者均应作为手术探查指征。手术治疗应选择合适的肝创面处理方法，对于严重多发伤应行损伤控制性手术。建立静脉双通道，迅速补液维持循环血量。查血常规及血型，尽早输血。吸氧并施行呼吸管理；协助医生早期确诊，迅速作好急诊手术准备。对不能确诊者行诊断性腹腔穿刺。对肝外伤伴呼吸困难者注意有无肋骨骨折或血气胸；对伴有意识障碍者注意有无脑损伤，防止重要脏器损伤漏诊。
关键词：肝外伤；手术治疗；探查指征；护理配合
肝外伤病人一般有明确的右侧胸腹部外伤史，清醒的病人诉右上腹疼痛，有时向右肩部放射。觉口渴、恶心、呕吐。肝外伤的体征主要是低血容量性休克和腹膜炎。个别病人发生腹内大出血，还可以出现腹胀等表现。由于致伤原因的不同，肝外伤的临床表现也不一致。肝包膜下血肿或肝实质内小血肿，临床上主要现为肝区钝痛，查体可见肝大或上腹部包块。若血肿与胆道相通，则表现为胆道出血，引起上消化道出血，长期反复出血可导致慢性进行性贫血。若血肿内出血持续增加，肝包膜张力过大，在外力作用下突然破裂，发生急性失血性休克。肝外伤的体征主要是低血容量性休克和腹膜炎。个别病人发生腹内大出血，还可以出现腹胀等表现[1]。本文结合实际病例治疗总结我院近年来收治的肝外伤病历资料，进行分析诊治及护理配合体会，汇报如下。
1.一般资料与方法
1.1一般资料：收集整理2010年9与-2014年3月间我院门诊收治了35例肝外伤患者，男性29例，女性6例；年龄18-59岁；闭合性损伤32例，开放性损伤3例；20例合并其他脏器损伤。
1.2治疗方法：保守治疗2例。33例行手术治疗，肝脏外伤的于术处理原则与—般的创伤外科处理原则一样，创伤的清创、止血、消灭无效腔、缝合或不缝合创缘、以充分引流等。肝外伤的清创应彻底，必须将失话的肝组织消除，肝创而的止血点和胆汁外漏处均逐个用细丝线路台结扎。当检查创面无出血或胆漏后，若单纯浅裂伤，可用丝线将创缘靠拢缝合，但缝针必须贯穿创底，以免遗而导致口后继发血肿、感染等。若创面大而较深，创线不可强求缝合，可用大网膜覆盖创面，并用华线缝合固定。最后，在肝创面附近放置双套管引流。其中单纯缝合22例，清创性缝合5例，切开后缝合2例，清创性肝部分切除3例，肝周纱布填塞1例。
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2.结果
本组入选的全组35例中，33例手术治愈，其中Ⅳ级伤患者并发膈下感染、小肠扭转各1例，Ⅴ级伤患者并发胆瘘、呼吸功能衰竭各1例；死亡1例。2例保守治疗的患者也于一周后康复出院。
3.护理配合
患者入院后，快速补液，作体表伤口简单清创止血，术前准备一期手术，采用简单易行的治疗方法控制大出血和阻止其它空腔脏器损伤渗漏造成的污染，快速关闭腹腔。重症监护期进一步复苏，包括呼吸支持、扩容抗休克、纠正酸中毒、低体温和凝血障碍等生命支持。患者生理状况允许后，对受损脏器进行确定性手术。接到手术通知后，立即对手术间进行升温，并控制室温在24℃-26℃，并准备好无菌热盐水、手术基础器械包、特殊器械包、手术无菌敷料、吸引装置、电凝机、超声刀、电子能量工作平台以及各种特殊耗材。建立静脉通道，患者入室后，迅速建立2～3条静脉通道，1条用于治疗或麻醉，另二条用于输血，输代血浆和快速补液，静脉穿刺困难时，果断行中心静脉置管。输注热晶体溶液进行复苏，同时，用高流量热血器进行输血复苏，注意保暖，保暖被盖住患者的头部、四肢、温盐水冲冼胃管，麻醉机上使用级联加热，如处理不满意，则对患者头、四肢和躯干进行热吹风，或使用加温毯。输液5%碳酸氢钠250 mL纠正酸中毒，与手术医生、麻醉师共同核对无误后，协助麻醉师实施麻醉。常规留置导尿。平取卧位，用软枕适当垫高肝区，?窝处放一软枕，注意四肢的保暖，并妥善固定手术体位。术中与器械护士一起清点手术用物，包括棉垫、缝针、纱布、器械等物品，详细记录在手术护理记录单上，配合器械护士连接吸引器、超声刀、电凝机、电子能量工作平台，调节好参数，密切关注手术进展，及时供应手术台上所需的器械物品，协助麻醉医生严密监护、输液、输血、用药等，配合麻醉师管理好患者的液体出入量，维持患者内环境的稳定，安全度过急诊手术期。术毕与器械护士于关腹前、关腹后2次共同清点手术用物，并在手术护理记录单上详细记录放置在患者体内用于止血填塞的纱布垫的数量及位置，便于在择期确定手术期取出。检查患者皮肤情况，有无压疮、烫伤，及时清理切口周围血迹，妥善固定各种引流管，并做好标识。将患者穿戴整齐，与医师、麻醉师共同护送患者进入重症病房，进一步复苏、扩容抗休克、纠正酸中毒、低体温和凝血障碍等生命支持，继续进行重症监护期的治疗护理。提前20 min洗手，整理手术台上物品、器械完整性与巡回护士认真清点手术台上物品及器械，协助医生消毒铺巾、连接吸引、电凝机、超声刀及电子能量工作平台等连接线并妥善固定。手术室护士除积极配合医生、麻醉师进行常规的手术配合和病情观察外，还应拓宽护理观察的内容，明确每一阶段的护理目标，积极配合医生预防并及时纠正"致死性三联症"，及时施行损伤控制性开腹手术，并作好配合。对包括肝脏在内的腹腔器官出血进行积极处理，对染污腹腔的破损消化道进行控制，术后转入ICU进行进一步纠正和复苏。待病情平稳进行确定性修复重建手术，可以明显提高伤员救治的成功率和患者存活率，为减少患者死亡发挥积极作用。
参考文献：
[1]李林华 外伤性肝破裂156例治疗分析[J].肝胆胰外科杂志，2013，20：135-137.
论文作者:马莉娜,暴海燕,王颂
论文发表刊物:《健康世界》2015年4期供稿
论文发表时间:2015/10/27
标签：外伤论文; 手术论文; 患者论文; 麻醉师论文; 损伤论文; 器械论文; 创面论文; 《健康世界》2015年4期供稿论文;