黄文林 吴新潮 何慈聪 农建 李涛 杨爱宏 林祯祥 吕东
（云南省文山州人民医院泌尿外科 云南 文山 663000）
【摘要】 目的：探讨开放手术联合腔镜手术治疗复杂性型肾结石的手术方法及疗效。方法：采用开放手术联合气压弹道碎石术治疗复杂型肾结石患者36例。结果：全部病例顺利取出结石，术中无需阻断肾蒂和局部降温，无肾盂、肾盏黏膜撕脱，无大出血。一次性取净结石30例（83.3%），残留结石6例（13.7%），2例术后经体外冲击波碎石（ESWL）排出，4例下极盏腔残留结石无意义未作处理。结论：该手术方式具有操作简单、肾损伤小、出血少、结石残留率低等优点，值得临床推广应用。
【关键词】 复杂型肾结石； 开放手术； 气压弹道碎石术
【中图分类号】R615 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2015）08-0163-02
复杂型肾结石特别是多发巨大、鹿角形结石是一种特殊类型的肾结石，具有结石复杂、取石困难、术中出血、术后感染、手术中难以取净和术后结石容易复发等特点，一直以来是泌尿外科治疗上的棘手问题。为探讨临床上操作简单、安全、有效的方法，许多学者进行了相关研究，提出了不同的手术方法。我院2013年1月至2015年10月采用肾切开联合气压弹道碎石治疗肾复杂型肾结石36例，疗效满意，现报告如下：
1.资料与方法
1.1 临床资料
本组36例中，男24例，女12例，年龄19～65岁。术前行B超、CT、腹部平片（KUB）、静脉肾盂造影检查等，均诊断为多发巨大、铸状鹿角形肾结石，结石最大7.4cm×4.6cm×2.5cm。合并同侧多发结石11例，双侧结石10例，单侧结石15例。肾内多发巨大结石7例、铸型肾结石29例，肾外形肾盂24例，肾内形肾盂12例，11例出现轻中度肾功能不全。行CT检查提示5例肾实质变薄萎缩，大量积水，23例肾中重度积水，8例局部肾盏扩张积水。
1.2 手术方法
全部采用全麻气管插管麻醉。侧卧位，腰部垫高，第12肋或11肋间入路。游离肾脏和输尿管上段，剪开肾盂外膜，暴露肾窦内肾盂，切开肾盂，分离并尽量显露结石，用血管钳固定，并向外牵拉结石，在直视下用气压弹道碎石杆对准结石连续冲击，逐一击碎肾内结石并取出。对于肾内多发性结石合并大量积水，经肾盂切口不能完全碎石取净者，可从肾实质变薄处切开进入输尿管镜气压弹道碎石。见到肾盏或肾盂内结石较大或肾盏漏斗部狭窄、结石成哑铃状嵌顿并有积水者，可利用输尿管镜直视下进入肾盏，气压弹道击碎结石，分次取出。术中常规放置双J管，术后1个月经膀胱镜拔出。
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2.结果
本组36例患者，18例肾外形肾盂行肾盂切开，10例行肾实质切开，8例切开肾盂和肾实质小切口，均联合气压弹道碎石术取石成功，30例手术一次性取净结石，6例外侧或下极盏腔残留结石，约0.6～1.2cm大小，2例术后经体外冲击波碎石排出，4例下极盏腔残留结石无意义未作处理。结石取净率为83.3%（30/36）。其中7例肾内形肾盂行肾后唇部分实质切开，置入输尿管镜弹道碎石成功。手术时间100～180min，平均手术时间135min。术中均未阻断肾动脉和局部降温，无输血，无肾盂、肾盏黏膜撕脱大出血而行肾切除病例，术后恢复良好，无尿瘘及严重感染。36例随访4个月-2年，有5例结石复发，经ESWL后排净。11例肾功能不全者术后复查肾功能正常4例，明显改善7例。
3.讨论
复杂性鹿角形肾结石是临床上较为棘手的治疗难题，治疗方法报道较多，尚无统一治疗标准，各种术式各有利弊[1]，早期报道较多的有肾窦内肾盂加肾后部段间区（段间线）或[2]肾窦内肾盂及肾后唇实质弧形切开取石，对肾脏有一定损伤及一些并发症。其治疗原则是解除梗阻、尽量取出结石、减少结石残留，避免肾血管、肾盂、肾盏及肾组织的损伤，保存肾功能。巨大鹿角形肾结石对患者最大的影响是造成肾盂、肾盏出口梗阻，结石经历长时间后变大嵌顿，局部炎症反应重，肾盂组织脆弱。在肾盂切开取石时，如存在肾窦显露不充分，解剖层次不清，肾盂严重粘连或操作不当等情况，往往会造成肾实质及肾窦内较大血管损伤，出现难以控制的大出血和肾盂输尿管连接部撕裂，严重者可造成肾脏丧失。巨大鹿角形结石常为感染性结石，术前需有效控制感染，但手术过程中，随着结石破碎，其内部细菌释放，仍可能出现感染，研究显示，由于鹿角形结石含大量革兰阴性菌，即使术前应用大量抗生素，手术过程中仍可能发生脓毒症，偶有治疗鹿角形结石过程中发生脓毒症甚至致死的报道。完整的肾盂肾盏黏膜是阻止细菌、毒素吸收的直接屏障。取石过程中肾盂肾盏黏膜撕脱等损伤、肾缺血导致组织屏障丧失，是导致脓毒血症的重要原因。
经皮肾镜碎石取石术（PCNL）是治疗较大结石或复杂性肾结石的有效手段，但其器械和技术要求高，常难以一次性取净结石，需建立多通道穿刺，需多次住院，治疗周期长，费用高，仍难以普及。虽然ESWL、经皮肾镜碎石取石术的应用和发展,为鹿角形肾结石的治疗提供有效的方法，但是开放手术仍然具有不可替代的价值[3]。肾切开联合气压弹道碎石术就是把腔镜下弹道碎石应用到直视下的取石中，结合二者的优势治疗复杂性巨大鹿角形肾结石，收到良好的治疗效果。在治疗过程中我们有以下体会：①碎石前充分显露肾盂，暴露结石后用止血钳钳夹结石向外牵拉，直视下利用碎石杆冲击结石，将结石碎为数块，便于钳夹取出。碎石时不宜把结石击得太碎，以免结石碎片散布至肾盂肾盏内难以取净。②对于伸入肾盏内的结石碎石时应保留肾盏结石在肾盂内的残端以便钳夹固定，有利于输尿管镜进入肾盏内弹道碎石[4]。③对于肾下盏结石患者，充分游离肾脏，使肾脏有较大活动度，可以大角度摆动，利于输尿管镜进入各肾盏碎石。④肾重度积水、局部肾盏扩张，可在肾实质菲薄处切开，置入输尿管镜弹道碎石。本组5例肾内型肾盂肾结石并大量积水者采用该方法完全取净结石，术后未见尿漏、感染、肾功能损害等不良后果。⑤充分暴露肾窦内肾盂是肾内型肾盂手术的关键，鹿角形结石大多位于肾内型肾盂内，肾门小，肾窦空间窄；肾积水程度轻，肾实质普遍较厚；结石梗阻导致的局部充血、水肿、渗出及粘连等多种因素常使肾门不容易分离。沿输尿管往上向肾门分离暴露肾盂，剪开肾盂外膜，，充分暴露肾窦内肾盂，如所暴露肾盂仍过小，则与吸收线贯穿U形缝合后作放射状切开肾后唇肾实质，扩大肾窦内肾盂。本组12例肾内型肾盂患者有7例行肾后唇肾实质切开。⑥反复冲洗肾盂、肾盏，减少残余结石。该术式将泌尿外科腔镜下气压弹道碎石技术应用到开放手术中，治疗复杂性鹿角形肾结石，具有以下优点：①利用术中输尿管镜技术，可直视肾盂、肾盏，最大限度地减少了结石的残留。避免取石过程中肾实质破裂、肾盂肾盏黏膜撕脱等损伤，有效减少大出血及感染的发生。手术操作简单，容易掌握，碎石取石效率高，大大缩短手术时间。②无需阻断肾蒂和局部降温，避免冷缺血对肾脏的损伤。 ③基本不需要行肾后唇肾实质切开，减少了对肾实质的损伤。④气压弹道碎石产生热能少，冲击杆前后振幅在2.0mm以内，对肾组织及黏膜产生的损伤短暂且轻微，无远期影响。⑤肾盂或萎缩处肾实质切口不必太大就能将结石取出，减少术中大出血及肾盂、肾盏撕裂伤的危险。⑥留置双J管不仅起到支架引流作用，还可避免术后切口水肿引起的暂时性梗阻，有利于切口愈合和细小结石排出。
因此，开放手术联合气压弹道碎石术治疗复杂性肾结石，视野清楚，操作简单，易于掌握[4]，结石残留率低，并发症少，尤其值得在广大基层医院推广应用，是治疗复杂性巨大鹿角形肾结石的一种安全有效的方法。
【参考文献】
[1] 杨嗣星，王玲珑，詹炳炎，等.镰刀状肾实质切开术治疗复杂性鹿角状肾结石[J].中华泌尿外科杂志，2003 24（2）：87-89.
[2] 李华升，甘克定，郑业辉，肾窦内肾盂及肾后唇实质弧形切开取石术治疗复杂性鹿角状肾结石[J].中泌尿外科杂志，2006 27（7）：443-446.
[3] 郭树林，宋乐明，朱伦峰.肾盏切开加气压弹道碎石术治疗复杂性巨大鹿角形肾结石[J].临床泌尿外科杂志，200520（6）：375-376.
[4] 梅华，主编，泌尿外科手术学[M].第3版.北京：人民卫生出版社，2008,62-67.
论文作者:黄文林,吴新潮,何慈聪,农建,李涛,杨爱宏,林祯
论文发表刊物:《医药前沿》2015年第8期供稿
论文发表时间:2015/7/2
标签：肾盂论文; 结石论文; 碎石论文; 肾结石论文; 弹道论文; 鹿角论文; 手术论文; 《医药前沿》2015年第8期供稿论文;