（梓潼县中医院 四川 绵阳 622150）
【中图分类号】R595.4 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2018）03-0218-02
重症有机磷农药中毒是急诊科、内科比较常见的急危重症，具有起病急、病情发展迅速、人体吸收快、药物毒性大等特点，可以造成严重的神经功能紊乱和呼吸功能障碍，如不及时抢救则会导致患者短时间内死亡[1]。而对于这一类患者，救治成功的关键是给予及时有效的治疗措施。本院于2016年12月收治了1例合并精神症状的特殊有机磷中毒患者，采取了全麻下行胃造瘘洗胃术、气管切开以及呼吸机等多项支持治疗，期间患者病情变化凶险，经历中间综合征的救治后患者康复出院。
中间综合征：常发生于急性有机磷中毒恢复后1～4天，临床表现颈屈肌、第Ⅲ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ对脑神经支配的肌肉、肢体近侧肌和呼吸机瘫痪，严重发生呼吸衰竭死亡[2-3]。其发生机制与乙酰胆碱长期受抑制，影响神经肌肉接头处突触后功能有关。现将该病例的救治过程进行报告分析。
1.病例回顾
患者，男，54岁因“自服“辛硫磷”约200ml后出现呕吐、烦躁2小时。”于2016年12月30日15时54分入院。患者因“自服“辛硫磷”约200ml后出现呕吐、烦躁2小时。”入院。主要病史：于中午1时许饮酒后在不明原因下自服“辛硫磷”约200ml后出现呕吐，呕吐胃内容物，伴刺激性气味，烦躁，家属立即给予肥皂水催吐，患者呕出少许刺激性气味的胃内容物，出现呼吸急促，而后立即将患者送至我院急诊，急诊以“有机磷农药中毒”入院。病人精神状态：嗜睡，无二便失禁。
查体：呈谵妄状态，瞳孔等大形圆，直径约0.15cm，对光反射灵敏，胸廓对称，无畸形，胸壁静脉无曲张，无胸骨压痛，呼吸运动正常，触觉语颤正常，未触及胸膜摩擦感；双肺叩诊呈清音，呼吸音粗，双下肺可闻及少许湿性啰音。于15:45插胃管进行洗胃，同时立即给予阿托品注射液5mg iv、氯解磷定1g iv、安定注射液10mg iv、09%氯化钠注射液 1000ml ivgtt 60滴/分、呋塞米40mg iv，同时给予安置尿管；16:15 0.9% 氯化钠注射液500ml ivgtt 60滴/分、阿托品注射液5mg iv；由于患者胃中食物残渣堵塞胃管，拔出胃管后重新插入，患者极度烦躁不配合，于16:25 安定注射液10mg iv；16:45阿托品注射液5mg iv、氯解磷定1g iv；患者胃中食物残渣堵塞胃管，拔出胃管后重新插入，患者烦躁不配合自行拔出胃管，于16:50 碳酸氢钠注射液100ml ivgtt 40滴/分；17:10患者面色潮红、皮肤干燥、瞳孔扩大、肺部啰音减少逐渐达到阿托品化，但患者由于患者拔出胃管后多次经鼻、口腔插管均失败且胃内容物反复堵塞胃管，洗胃不彻底，为赢得抢救时间、彻底洗胃。经多方会诊后建议行胃造瘘洗胃术，经予家属沟通，家属同意并签相关知情同意书。
入院诊断：中医诊断:中毒（毒邪内闭）西医诊断：（1）有机磷农药中毒（2）酒精中毒（3）胃造瘘洗胃术后（4）中毒性脑病（5）中毒性心肌损害（6）吸入性肺炎（7）低蛋白血症（8）咽喉溃疡（9）高脂血症。
2.诊疗经过
于2016年12月30日17:50至21:48在全麻下行本院首列胃造瘘洗胃术，术中见大量块状食糜、闻及大量刺鼻农药味。给予等渗生理盐水33000ml反复、多次、间隙冲洗胃腔，至冲洗液无色、无味。术后送入本院ICU给予（1）继续抗胆碱药阿托品对症及复能药物解磷定解毒，以及抗感染、维持内环境稳定、促进毒物排泄等治疗；（2）输注新鲜冰冻血浆补充胆碱酯酶数量及纠正低蛋白血症；（3）布地奈德雾化吸入减轻咽喉部粘膜水肿；（4）持续冰帽降低脑代谢、保护脑细胞；（5）反复清洗口腔、全身皮肤及胃造瘘管防止二次吸收中毒；（6）严密观察病情变化，加强交接班。患者有机磷农药中毒诊断成立，胆碱酯酶数量：428U/L；胆碱脂酶活力：15活力单位。征得家属同意后给予多次输注新鲜冰冻血浆补充胆碱酯酶。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆病情逐渐好转于术后第2天顺利停用呼吸机、拔出气管导管，病情稳定，多次监测胆碱酯酶数量上升至：770U/L；胆碱脂酶活力：25活力单位，故停用复能剂。
患者于2017年1月9日（病程第13天）开始出现阵发性昏迷，中间清醒期呼吸平稳，言语清晰，四肢活动自如，生命体征稳定，昏迷时间长短不一，昏迷时伴有眼球震颤，伴有多汗，给予纳洛酮等对症治疗后均能改善。追问病史：患者既往有活动及进餐时突发意识丧失、全身木僵或出现幻听、幻视、动作重复累赘，或出现模仿已故家人口吻交流，共计3～4次。综上所诉患者目前意识改变不排除精神类疾患，建议精神科医师会诊。患者于2017年1月11日10:00左右开始出现持续性昏迷、昏迷程度加深。患者于2017年1月11日21:18突然出现呼吸骤停，血氧饱和度下降至50%，口唇发绀，心率37次/分，血压60/29mmHg，立即予连接呼吸机机械通气，阿托品针1mg iv、肾上腺素针1mg iv，0.9% NS 250ml+多巴胺针100mg快滴，患者心率仍波动于30～40次/分，立即分别予肾上腺素针共计3mg，患者出现室颤，立即予利多卡因针100mg iv、电击除颤、甘露醇125ml iv、碳酸氢钠针50ml等抢救治疗，患者于约21:45出现心率恢复窦性波动于120～130次/分之间，血压波动于150～160/70～80mmHg之间，血氧饱和度维持于93%以上，瞳孔恢复约0.1cm，对光反射迟钝，双肺闻及少许湿罗音，抢救治疗有效。并查肝功、肾功、血糖、电解质、胆碱酯酶活力+数量，血气分析。经积极抢救治疗后患者意识恢复，呼吸机辅助呼吸血氧饱和度维持于96%以上，心率波动于100～120次/分，血压维持于90～130/60～90mmHg之间，但出现肌肉震颤、口中涎液增多，经予阿托品针2mg iv、碘解磷定针1g iv及对症处理，瞳孔等大形圆直径约0.25cm，患者现处于嗜睡-浅昏迷状态，光反射灵敏，对疼痛等刺激反应可，角膜反射、压眶反射存在，双肺闻及少许粗湿罗音，肌肉震颤及口中涎沫减少，颜面潮红，体温37.8～38.4℃，胆碱酯酶数量：470U/L；胆碱脂酶活力：15活力单位。综合相关表现，考虑患者出现中间综合征，治疗方案以呼吸机支持下重新使用突击量氯解磷定及阿托品等为主。患者病情好转、逐渐停用呼吸机（期间因插管时间超过72小时给予气管切开）、锻炼呼吸功能直至拔出气管导管，停用相关药物。患者一般状况良好，未诉任何不适，腹部及颈部切口愈合良好。复查胆碱酯酶数量：1700U/L、胆碱酯酶活力：30活力单位，于2017年1月24日好转出院。
3.讨论
有机磷患者抢救的原则是尽早、迅速的反复洗胃，而且临床研究显示彻底洗胃之后仍然能在胃液中闻到有机磷的味道，因此证明，洗胃并不会受到胃排空6h的影响[4-5]。目前在临床上对于有机磷中毒的患者抢救主要是以抗胆碱药联合复能剂为主，可以有效避免阿托品不良反应的发生，也能有效避免发生阿托品中毒死亡的现象；洗胃后通常要在胃管内注入甘露醇，并彻底清除有机磷农药，以尽可能的降低其毒性作用[6]。而该患者入院时家属调查有可疑精神异常的既往史，诊疗过程中患者出现阵型意识障碍，且意识障碍时间逐渐延长呈持续性意识障碍，经精神科专家会诊后，在现有治疗基础上停用左氧氟沙星注射液减少神经系统影响，同时予以动态监测脑电图，排除非惊厥癫痫持续状态，考虑中间综合征。中间综合征：常发生于急性有机磷中毒恢复后1～4天，临床表现颈屈肌、脑神经支配的肌肉、肢体近侧肌和呼吸机瘫痪，较少发生于病程第13天，较少以阵发性昏迷为主要表现。我科在就治过程中的成功经验：（1）率先大胆在基层医院行胃造瘘洗胃术，赢得了抢救时间，避免了农药在粘膜皱褶处的沉积，且洗胃彻底，有效避免了农药2次吸收为后续治疗奠定了基础；（2）患者既往有疑似精神疾患症状，在出现阵发性昏迷时及时精神科介入排除癔性昏迷；（3）患者出现阵发性昏迷、继之出现呼吸心跳停止后快速判断为中间综合征。并与有机磷中毒治疗过程中的“反跳现场”鉴别。引起中间综合征的有机磷品种依次为敌敌畏、乐果、1605、氧化乐果、辛硫磷，可能是毒物经肝脏代谢后产生了新的神经毒作用[7]。中间综合征多在急性中毒后24小时～96小时发生，个别长至7天，多发生在清醒状态下。而中毒后13天发生且以昏迷为首发表现的病例极为罕见，考虑中间综合征后打破常规重新使用突击量复能剂--氯解磷定第1个24小时内用量为10g（国内无统一标准 教科书为6～8g）[8]。我科使用方法如下：氯解磷定1g/次 静脉推注，间隔1小时用1次，连用3次，接着每2小时1次，连用3次；以后每4小时1次，直到24小时，每5小时1次用2～3天，以后每6小时1次，视病情及胆碱酯酶数量直至停药。突击量复能剂能有效改善患者中毒症状、缩短机械通气时间，挽救患者生命。
【参考文献】
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[8]管向东，杨晓光，中毒危急重症诊断治疗学[M]北京：人民卫生出版社，2009，450.
论文作者:王小平,何运胜
论文发表刊物:《医药前沿》2018年1月第3期
论文发表时间:2018/3/2
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