（河南省巩义市人民医院神经内科 河南 郑州 451200）
【摘要】 脑栓塞发病急骤、脑缺血坏死面积大、神经功能损害较严重，病情可在短时间内快速进展到高峰。脑栓塞发病后，脑血流突然中断，加上侧支循环代偿不足，脑细胞不可逆的死亡严重，从而使得该病的残疾率、病死率极高。
【关键词】心源性脑栓塞；静脉溶栓
【中图分类号】R743 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2017）04-0016-02
Cardiac venous thrombolysis treatment of cerebral embolism
Wang Xingwei,Han Yuhui .
Gongyi city in henan province people's hospital neurology henan zhengzhou 451200
【Abstract】Cerebral embolism flash, ischemic necrosis area is large, and serious neurologic damage, disease can be rapid progress in a short time to peak. After the onset of cerebral embolism, cerebral blood flow suddenly, with compensatory collateral circulation is insufficient, the death of brain cells irreversible serious, thus making the disability and mortality of the disease is extremely high.
【Keywords】 Cardiac cerebral embolism; intravenous thrombolysis
本文通过分析一例接受重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）静脉溶栓治疗的心源性脑栓塞（CCE）病例，结合相关文献，从基础动物模型、临床随机对照研究（RCT）、临床观察等方面对CCE静脉溶栓治疗的效果及安全性进行评估。分析结果表明，对处于治疗时间窗内的急性期CCE患者应用静脉溶栓治疗，可使其从中获益，能降低其死亡率，并促进神经系统功能恢复。然而，溶栓治疗可能会增加颅内出血的风险，但并不增加死亡率。因此，我们认为对CCE患者仍需给予静脉溶栓治疗，但在治疗前应对患者进行充分评估，以减少不良事件的发生。
1.病例介绍 患者男，63岁，主因“突发言语不能、右侧肢体无力2.5h”入住我院神经内科重症监护治疗病房。患者入院前3h在家准备吃饭时出现无明显诱因的右侧肢体麻木，继而出现右手不能拿筷子，坐立不能，向右侧倾倒，言语不能，不能表达，可部分理解家人言语，无明显恶心、呕吐，无意识丧失、大小便失禁，无肢体抽搐、摔伤，未予以特殊处理，患者症状无明显好转，家人遂呼120急送我院。既往史：否认高血压、糖尿病、心脏病、肝炎、结核病史；否认外伤手术史；否认药物过敏史及输血史；无烟酒不良嗜好。入院查体：体温（T）36.5℃，血压（BP）147/93mmHg（1mmHg=0.133kPa），心率（HR）130次/min，呼吸频率（RR）27次/min。双肺呼吸音清，无明显干湿啰音。心律绝对不齐，心音强弱不等，各听诊区无明显病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，双下肢不肿。神经内科查体：嗜睡状态，反应稍迟钝，完全性运动性失语，不完全感觉性失语，双侧瞳孔等大等圆，直径3.0mm，对光反射灵敏，双侧额纹对称，右侧鼻唇沟浅，伸舌欠合作，颈无抵抗，左侧肢体肌力Ⅴ级，右侧肢体肌力0级，肌张力低，腱反射减退，双侧巴宾斯基征（-）。右侧偏身浅感觉减退，共济运动检查欠合作；洼田饮水试验2级；美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分16分。辅助检查：急诊时头颅计算机体层摄影（CT）检查未见明显出血；血常规及凝血功能均正常。心电图提示不纯性心房扑动。入院后查随机血糖，结果示3.2mmol/L。
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2.诊疗经过 入院后患者血糖偏低，遂予以50%葡萄糖溶液40mL静脉推注，3min后复查血糖，结果为10.0mmol/L，患者肢体无力症状仍不能缓解。患者发病时间在静脉溶栓时间窗内，且无明显溶栓禁忌证，根据患者体重65kg，计算出阿替普酶总使用剂量58.5mg；首剂5.8mg，于1min内静脉推注，余剂52.7mg经静脉泵于1h内泵入完毕；同时静脉给予胺碘酮控制心律。溶栓过程顺利，患者生命体征稳定，BP维持于140～150/80～95mmHg，HR波动在90～110次/min间，症状无明显改善。
溶栓后24h复查头颅磁共振成像（MRI）+弥散加强成像（DWI）+磁共振血管造影（MRA）示：①左侧颞叶及基底节区、半卵圆中心区大面积脑梗死（急性期表现）；②左侧大脑中动脉M1段闭塞；双侧未见明显血管畸形。加用阿司匹林300mg，抗血小板聚集，继续给予脱水、清除自由基、改善脑功能、调脂、控制心律、对症支持治疗。完善相关辅助检查：肝功能、肾功能、电解质、心肌酶、人类免疫缺陷病毒（HIV）、梅毒、甲乙丙戊肝、甲状腺功能、糖化血红蛋白、血脂分析均基本正常，心脏彩超：左心房增大（38mm），主动脉瓣中度反流，二、三尖瓣中度反流，左心室舒张功能减退。颈部血管彩超：未见明显动脉硬化。复查心电图，结果示窦性心律恢复。入院第4天，患者意识水平及语言功能较前有所好转，肢体瘫痪无改善。
入院第7天，患者肢体功能仍恢复不明显。入院第10天，患者言语功能恢复较好，能理解他人，表达欠流利；右侧肢体偏瘫；认知功能轻度障碍，记忆力、计算能力下降，时间、地点定向力尚可，NIHSS评分10分。患者出院后继续接受针灸物理康复治疗。3个月后随访时，患者言语功能明显改善，表达能力稍差；右侧肢体活动好转，上肢近端可抬起，远端握持稍差，可自行站及行走，NIHSS评分7分，改良Rankin量表（mRS）评分3分。
3.病例分析 患者起病急骤，症状在数分钟内达到高峰，发病时心电图提示心房扑动，头颅影像学检查示左侧大脑中动脉皮层支及深穿支均受累，由左侧大脑中动脉主干病变所致。根据STAF评分，从年龄（>62岁：2分）、基础NIHSS（≥8：1分）、左房扩大（超过35mm：2分）、血管原因（找不到血管狭窄：3分）对患者进行评估，最终评分>5分，提示为心源性脑栓塞（cardiogenic cerebral embolism，CCE）。经过溶栓治疗后，患者左侧大脑中动脉M1段未能再通，但其症状有所好转，同时脑水肿程度较非溶栓患者轻，提示给予静脉溶栓治疗有效。但是依据以往的经验，患者梗死面积大，溶栓后再出血的风险极高，同时溶栓药物对心源性陈旧性血栓的治疗效果欠佳，因此是否需对此类患者进行静脉溶栓治疗，有待进一步探讨。
CCE是指来自心脏的脱落栓子阻塞脑供血动脉，从而引起相应供血区的脑组织缺血性坏死，此类脑梗死几乎占总体缺血性脑梗死的四分之一[1]。在缺血性卒中的各亚型中，CCE起病急骤，脑梗死面积较大，神经功能损害较重，治疗效果欠佳，预后不良。虽有很多患者出院，但仍遗留严重语言功能障碍和肢体瘫痪，同时复发率极高，严重影响人类健康。近年来一些学者认为，对CCE行溶栓治疗可以促使阻塞的血管再通[2]。因此，对CEE进行溶栓治疗的有效性及安全性需进一步提高认识。
由于脑血管的解剖学特点，附壁血栓脱落后，最常随血流到达颈内动脉系统，阻塞颈内动脉和大脑中动脉等大血管而引起脑栓塞，梗死面积较大，所致临床症状往往较重，本身就极易发生出血转化。另一项荟萃分析也显示，心房颤动与脑梗死溶栓治疗后出血转化相关（OR 1.86，95% CI 1.50～2.31）。
综上所述，对处于治疗时间窗内的急性期CCE患者应用静脉溶栓治疗，仍可使其从中获益，能降低其死亡率，并促进神经系统功能恢复；然而，溶栓治疗可能会增加颅内出血的风险，但并不增加死亡率。因此，我们认为对CCE患者仍需给予静脉溶栓治疗。在研究过程中，我们发现，接受溶栓治疗CCE患者颅内出血的风险也与年龄、发病至治疗时间、血压、血糖等相关。治疗前可通过溶栓后出血评分（HAT）、SEDAN评分量表等对溶栓后出血风险进行评估，同时由于对大动脉闭塞所致梗死进行静脉溶栓治疗的再通率低，因此可联合应用动脉溶栓、机械取栓等介入治疗方式（桥接治疗），但该治疗的疗效及安全性有待于循证医学临床研究进一步证实。
【参考文献】
[1]朱常勤.心源性脑栓塞静脉溶栓治疗30例[J].临床医学,2012, 32(4):59-60.
[2]陈业华.心源性脑栓塞患者静脉溶栓治疗的疗效观察[J].深圳中西医结合杂志,2015,25(4):154-155.
论文作者:王幸伟,韩玉会
论文发表刊物:《医药前沿》2017年2月第4期
论文发表时间:2017/2/20
标签：患者论文; 溶栓论文; 静脉论文; 肢体论文; 动脉论文; 功能论文; 评分论文; 《医药前沿》2017年2月第4期论文;