（广东三九脑科医院重症医学科 广东广州 510510）
【摘要】伴随着人们饮食习惯和生活习惯的改变，心脑血管疾病，凝血异常等疾病的发病率逐渐增高，神经重症患者的数量与日俱增，由于此类患者需要长期卧床，所以间接的导致了患者深静脉血栓的患者数量居高不小。本文对导致深静脉血栓的诱因和主要的症状等进行了分析和研究，并提出了个性化的干预方案，旨在降低深静脉血栓的发生率。
【关键词】神经重症患者；深静脉血栓；血栓筛查；早期干预
【中图分类号】R543 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2018）26-0130-02
下肢深静脉血栓的发生由多种因素共同作用引起，但最主要的原因是凝血异常，血栓堵塞或部分堵塞血管，使静脉回流不畅，如果延误治疗，可能会导致患肢溃烂，最严重发生肺栓塞（PE）引起死亡[1]。
1.深静脉血栓形成的原因分析
现阶段，普遍认为血管管壁因素，凝血异常以及血流速度下降三者中任何一个因素均有可能导致深静脉血栓的形成率增加[2]。
1.1 卧床时间
患者卧床加上肢体活动障碍，导致了卧床时间的延长，成为深静脉血栓形成的主要人群，同时加上日常活动减少，使得下肢血液循环减慢，进而出现肿胀。
1.2 年龄
研究发现[3]，年龄≥60岁是独立危险因素，年龄增长导致的血管壁弹性降低，内膜光滑度下降有关，也有学者认为肌肉的泵血功能也与深静脉血栓的发生有关；血管内皮促凝物质增多，凝血功能亢进，纤溶系统活性下降，凝血一抗凝系统失衡；性激素水平变化；多合并高血压、糖尿病、高脂血症等，促使血管内皮损伤，机体处于高凝状态，也可致DVT发病率增高。
1.3 机械通气时间
在机械通气的过程中会导致胸腔内压力的改变，从而使回到心脏的血量下降，静脉回流不畅，若不早期进行预防可使远端静脉血流瘀滞甚至静脉瓣功能受损导致DVT[4]。
1.4 静脉穿刺部位
如果需要长期行留置针的操作，要注意位置的改变，不要在同一位置连续行静脉留置针，避免留置时间过长，输液完毕时要封管。如果患者的自身状况需要静脉输注特殊的药物尽量选择周围静脉，避免在下肢操作导致凝血异常，从而使深静脉血栓的发生率增加[5]。
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2.临床表现及观察要点
深静脉血栓的最主要的临床表现包括患肢肿胀（皮色发红、非凹陷性水肿、皮温较健侧高）、局部疼痛；严重时剧痛、患肢皮肤发亮、皮色青紫、皮温冷，足背动脉不能扪及，下肢出现肿胀、皮温、皮色的改变症状[6]。
3.辅助检查
3.1 D-二聚体
D-二聚体是所有产物中分子量最小的一种，是临床上检测血凝的主要指标。有文献表明，在几乎所有的患者进行手术以后，D-二聚体会出现不同幅度的上升，约在第3天达峰值，之后逐渐下降，在术后1周内，两组比较无明显差异，提示术后早期D-二聚体指标由于受疼痛、术后创伤等应激状态的干扰，机体凝血纤溶系统尚处于激活状态，术后1周后，患者机体由于手术所引起的凝血及纤溶系统激活已逐渐恢复至新的平衡或稳态，此时若D-二聚体指标再次升高，则需高度怀疑急性血栓发生[7]。
3.2 16层螺旋CT血管造影
16层螺旋CT血管造影可以有效的显示动脉，静脉的状况，并且可以客观的反应血管的走向，血栓的大小等，如果存在血管狭窄，通过16层螺旋CT血管造影可以精准的进行定位，在辅助医生治疗方面起到至关重要的作用。在诊断深静脉血栓的过程中可以使用多层螺旋CT进行检查，因为多层螺旋CT可以全方位的显示血管的状态，只注射一次对比及即可使动脉和静脉同时显像，可以在临床进行推广和使用[8]。
4.药物干预
VT的治疗以往建议通过抗凝药物来预防血栓脱落发生急性肺动脉栓塞。对于大多数患者，初始治疗包括非肠道抗凝药物(普通肝素、低分子肝素、依诺肝素或达肝素等)后过渡到长期口服维生素K拮抗剂治疗至少3个月，抗凝治疗的持续时间取决于后期是否存在复发的危险因素[9]。邱贵兴[10]等对行髋、膝关节手术的患者应用肝素进行深静脉血栓的预防和治疗，研究结果显示，术后规范抗凝可以有效预防术后深静脉血栓的发生，同时对已发生的深静脉血栓有良好的治疗效果，目前手术后常用的抗凝药包括低分子肝素、华法林、阿司匹林等，上述抗凝药物的临床疗效已基本达到共识，抗凝过程中又存在自身的缺点。利伐沙班可以同时使内源性和外源性的凝血中断，并由于其对Xa的抑制作用，可以有效的降低凝血酶的含量，有效的降低血栓形成的几率。同时也有研究表明，利伐沙班不会抑制活化因子Ⅱ和血小板的作用，所以副作用相对较少。
4.1 中医护理
深静脉血栓的形成在中医上为“脉痹”范畴，由血瘀阻滞静脉，血行不畅导致[11]。中医护理通过中医手法按摩及中医护理技术的应用，均可起到促进局及全身血液循环，促进静脉回流，改善血流速度的作用，有效预防下肢血瘀形成，且操作方便，无需各物理机械设备，更为患者接受。张莉[12]根据《黄帝内经》及八纲辨证理论，对观察组采用中医针灸及推拿等中医特色护理，结果提示两组之间的深静脉血栓的发生率具备显著的差异。由此可见，中医护理中对穴位的刺激联合其他康复疗法预防DVT的效果更好，值得推广。
5.总结
神经重症患者由于长期卧床、肢体瘫痪和制动，下肢静脉通常处于低流速状态，加上静脉注射刺激性药物，以及反复穿刺导致静脉内膜损伤，启动外源性凝血途径而形成了血栓，本文针对深静脉血栓的进行了原因分析，同时提出了干预深静脉血栓的一些措施，但是针对在神经重症患者的溶栓问题上要慎重，要预测后续的一个出血的风险。
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论文作者:蒋婧
论文发表刊物:《心理医生》2018年9月26期
论文发表时间:2018/10/9
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