（1.辽宁中医药大学研究生学院 辽宁沈阳 110000；2.辽宁中医药大学附属医院 辽宁沈阳 110032）
摘要：乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一，目前乳腺癌的治疗方法包括手术治疗、放射治疗、化学治疗、内分泌治疗［雌激素受体 （ER）和孕激素受体 （PR）均阴性的除外］和分子靶向治疗，现对1例使用赫赛汀联合化疗的晚期复发转移性乳腺癌患者进行临床用药分析及临观察，为广大医师提供用药帮助。
关键词：乳腺癌晚期；赫赛汀联合多西他赛和铂类；长春瑞滨；
1 病例资料
患者，女，38岁，体重：98kg。2013年2月发现大小约5.0cm*3.0cm右乳肿物。右乳肿物穿刺病理提示：（右）乳腺浸润癌（病理号：114617）。遂行TAC方案新辅助化疗2周期后右乳肿块直径缩至1.3cm，疗效评价为PR。5月行乳段部分切除术，术后病理（115449）示：浸润性导管癌，SBR III级，脉管内瘤栓，（右）淋巴结转移癌6/20。病理分期：PT1N3M0，IIIC期。免疫检测结果示：ER（+）30%，PR（+）30%，Ki_-67（+）5%，检测示（HER-2）基因扩增。术后继续TAC方案2周期，后因患者出现III度骨髓抑制中断化疗，末次化疗时间为2013年7月；放疗28次，末次放疗时间为2013年9月，疗效评价为CR。术后诺雷德（醋酸戈舍瑞林缓释植入剂）3.6mg28日一次皮下注射，他莫昔芬10mg日二次口服。2014年5月乳腺超声示：右乳腺肿物（BI-RADS4C），提示复发。患者决定左侧乳腺行预防性切除，后于中国医大四院行双侧乳腺单纯切除术，术后病理示：1、（右）乳腺浸润性导管癌，SBRII级，右周边乳腺内可见少量瘤组织浸润，右乳头内可见瘤组织；2、左乳腺及左乳头内未见瘤组织；3.免疫组化：ER（+）20%，PR（+）10%，C-erbB-2 2+，Ki_-67约 20%（病理号：121956）。术后行TC方案化疗4周期，末次化疗时间为2014年9月，疗效评价为CR。继续他莫昔芬及诺雷得治疗。15年4月，患者双乳腺区胸壁多发大小不等约0.7*0.6cm结节伴左腋窝淋巴结肿大，入我院查：E2：424（pg/ml）FSH：19.79（IU/l），予醋酸甲地孕酮+诺雷德治疗至2015年6月。查：E2：5.48（pg/ml）FSH：2.25（IU/l），停醋酸甲地孕酮改为来曲唑（氟隆），继续诺雷德治疗。2015年8月患者皮肤破溃面积增大，复查提示皮肤转移、骨转移、肝转移，考虑病情PD。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆予TCH方案（紫杉醇270mg，卡铂400mg，赫赛汀800mg，赫赛汀初次负荷量为8mg/kg，后维持剂量6mg/kg）6周期后疗效评价为PR。后予赫赛汀单药维持10周期，21天1周期，每2周期评价疗效。16年8月患者胸壁结节增大增多，考虑PD，予长春瑞滨联合赫赛汀治疗（赫赛汀600mg+长春瑞滨d1 40mg、d8 60mg），现已经化疗3周期，观察疗效双乳术区结痂，临床达到PR，在治疗期间定期复查左射血分数（LEVF）无明显异常。
2讨论
随着人们对乳腺癌发病机制的进一步了解以及分子生物学在肿瘤学的应用，乳腺癌的靶向治疗开启了乳腺癌治疗的新章程。目前赫赛汀（曲妥珠单抗）是唯一被FAD批准治疗晚期乳腺癌的分子靶向药物，同时是一种重组DNA衍生的人源化针对HER-2的单克隆细胞。HER-2过表达基因是代表乳腺癌恶性程度、治疗、术后复发及其预后的重要指标之一。人类乳腺癌中有25%-30%存在HER-2的过表达，赫赛汀适用于HER-2过度表达的乳腺癌，通过下调肿瘤细胞表面HER-2蛋白的表达，抑制肿瘤细胞生长信号的传导，影响细胞周期，减少VEFR产生等途径发挥作用，从而抑制肿瘤细胞的生长和繁殖，提高患者的疗效。赫赛汀用药中值得注意的不良反应为心脏毒性，患者在治疗期间需定期检测左心室射血分数。研究表明，赫赛汀与化疗药物联合较单纯的化疗更能有效延长HER-2阳性转移性乳腺癌患者生存期【1】。相对于传统单一使用化疗药物，赫赛汀能增强HER-2阳性转移性乳腺癌患者对化疗的敏感性，同时其不良反应相对较小，可以获得较好的临床疗效。
2（1）与多西他赛和卡铂联用
多西他赛是半合成紫杉醇类药物，是细胞周期特异性药物，作用于细胞周期M期，通过干扰细胞有丝分裂和分裂间期细胞功能必需的微血管网络而起到抗肿瘤作用。其不良反应主要为骨髓移植和过敏反应，与紫杉醇引起的骨髓抑制不同的是，其中性粒细胞减少呈剂量依赖性，而不是时间依赖性，给药后中性粒细胞最低位的中位时间一般为7D。对其不良反应，可以考虑调整药物剂量，或采取重组人粒细胞集落刺激因子对症。卡铂属于第二类铂类，其作用机制与顺铂相同，均以DNA为靶作用部位，铂原子与DHA链形成交链，阻断其复制和转录而发挥抗肿瘤作用。卡铂的肾、耳和神经的毒性明显较低，消化道反应也低于顺铂，因此比较来说比较容易让患者接受，其骨髓抑制明显，治疗不良反应上同多西他赛。文献报道含有多西他赛单药治疗蒽环类治疗失败的复发转移率乳腺癌的有效率34%-58%，联合化疗有效率60%-80%[2]。
2（2）与长春瑞滨联用
美国立综合癌症网络（NCCN）乳腺癌指导委员会推荐长春瑞滨作为复发或者转移患者的推荐用药之一。长春瑞滨是第三代的半合成生物碱，拥有广谱的抗肿瘤活性。长春瑞滨作用于微管蛋白装置的动态平衡，能优先捆绑有丝分裂的微管，同时阻碍G2-M期有丝分裂形成，阻碍微管蛋白聚合反应。其主要不良反应为骨髓抑制，消化道反应及肝功能损害，其中骨髓抑制以白细胞减少和血小板减少为主。为降低不良反应的发生，需充分联合应用胃黏膜保护药、止吐药及保肝药。相关研究表明，赫赛汀联合长春瑞滨作用显著，客观反应率达44%-86%，中位缓解期10-17.5月[3]。
综上所述，对于Her-2阳性晚期复发转移乳腺癌患者，赫赛汀单药治疗有效，但与化疗药物的联合效果更好[4]。赫赛汀联合多西他赛及顺铂，联合长春瑞滨是有效且安全的治疗方案，毒性反应可耐受易于控制，不良反应可以耐受，值得进一步扩大病例进行观察。
参考文献
[1]韦劲松，李志革，宋向群，等.Herceptin 联合化疗治疗Her-2过度表达的转移性的初步观察[J]，中华肿瘤杂志，2010，2（1）：22.
[2]Heinemann V .Role of gemcitabine in the treatment of advanced and metastatic breast cancer[J].Oncology，2003，64（3）：191
[3]Chan A .A review of the use of trastuzumab （Herceptin） plus vinorelbine in metastatic breast cancar [J].Oncol Rep，2010，23（5）：1213-1220
[4]江泽飞，邵志敏，徐兵珂.人表皮生长因子受体2阳性乳腺癌临床诊疗专家共识[J].中华肿瘤杂志，2010，32（2）：158-160
论文作者:钱茜华1,高宏2通讯作者
论文发表刊物:《航空军医》2017年第10期
论文发表时间:2017/8/4
标签：乳腺癌论文; 长春论文; 患者论文; 周期论文; 乳腺论文; 疗效论文; 不良反应论文; 《航空军医》2017年第10期论文;