韦平
（连云港市中医院 江苏 连云港 222004）
【摘要】 目的 探讨肛肠疾病术后大出血的防治方法。方法 对本院2000年至2014年收治肛肠病术后大出血病例进行回顾性分析、总结。结论 肛肠科术后并发大出血，前提是做好预防，关键是及时找到出血原因、出血部位，有效的控制出血。
【关键词】 肛肠术后；大出血；防治
【中图分类号】R619 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2015）16-0180-03
Explore the Prevention and Treatment of Massive Bleeding After Anorectal Operation Wei Ping
Lianyungang Hospital of Traditional Chinese Medicine Lianyungang Jiangsu 222004
【Abstract】Objective Investigate Prevention and treatment of hemorrhage after operation on anorectal diseases. Method In our hospital from 2000 to 2014 were anorectal postoperative bleeding were retrospectively analyzed and summarized. Conclusion The hemorrhage after anorectal operation, prevention is the premise, timely and effective hemostatic treatment is the key.
【Key words】After anorectal operation；Massive Bleeding；Prophylaxis and treatment
术后大出血是肛肠病手术后的严重并发症之一，虽然其发生率不高，国内文献报道占0.5～1.0%[1]。但是如果发生得不到及时处理，可能会发生严重后果，致使患者失血性休克，甚至危及患者生命。笔者对本院2000年1月至2014年收治肛肠病术后大出血病例进行回顾性分析、总结，为肛肠术后大出血临床处理提供指导。
1.临床资料
1.1大出血的标准 关于肛肠科术后出血量多少的分级与分度，国内外尚无统一的标准。1978年，在第一次全国肛肠学术会上，依据肛肠术后出血量的多少，用I、Ⅱ、Ⅲ表示。I度出血：便后手纸上面有血或者在粪便表面少量染血，不成滴；Ⅱ度出血：在排便时有血液滴出，或者随粪便排出较多血液和血块；Ⅲ度出血：有明显的大量出血，并且患者可能会出现休克症状，需作输血等特殊处理者。以上这I、Ⅱ、Ⅲ度相对比较模糊，界定不是很清楚，在实际临床上很难判定，多根据医生临床经验就行处理。从近几年的文献记载看，对肛肠术后大出血的定义各有不同，部门文献将出血量大于100 mL的就认定为大出血[2～4]，也有的文献将出血量大于150 mL的认定为大出血 [5]；甚至有的文献将出血量大于400 mL的判定为大出血[6]。笔者认为，肛肠科术后大出血是肛肠科术后危急重并发症之一，出血的原因很多，如果得不到及时处理与控制，可能给患者带来极大的伤害，甚至危及生命，所以笔者建议在临床上术后大出血的定量标准不宜过高，根据实际临床经验，本院将在短时间内出血量大约150 mL的定义为肛肠科术后大出血比较合适。
1.2 大出血原因分析 根据我们临床统计资料来看，关于肛肠科术后大出血的原因主要总结有以下三方面：患者因素，如排便怒挣、久坐久站、大量活动、全身性疾病、长期口服抗凝药物导致大出血等；手术因素，如结扎线、结扎线过早脱落、吻合钉脱落或刺激、黏膜被损伤比较多、过于集中注射消痔灵，从而导致局部黏膜发生糜烂、坏死而大出血等；护理(换药)因素，如换药不当，用力不当致使创面被撕裂而出血、在痔核被结扎残端脱落期，医者指诊不当导致大出血等。导致大出血结果的往往不是单一的因素导致,多为既有患者自身因素,也有手术因素或术后换药、护理等因素共同作用导致患者术后大出血[7]。
1.3出血的分类
1.3.1根据出血时间的长短，可分为原发性出血和继发性出血两种，以及非手术疗法而致的出血，如特异性出血，痔核表层粘膜撕裂，血管畸形及血液系统疾病引起痔出血等。
1.3.2根据出血的缓急可分慢性出血、急性出血
慢性出血：早期有的没有明显出血症状，仅排便时带血，便后滴鲜血、喷血、无便出血、腹胀欲便，矢气时从肛门内有血排出，排尿行走，站立时有血从肛门流出，血色不定、血量不等。
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急性出血：腹胀欲便，便意频作，排出尽是血液或血块，鲜血或紫血块，甚至一次可排出数百毫升，有的凝聚呈团状块，多的一次可排出1000多ml，严重的有腹胀肛坠，便意频作，甚则边行走边从肛门内排出鲜血或紫血块。出血多的病人，多伴有全身症状、头昏、面色晄白无华、出汗心慌、血压下降、脉细弱、血容量不足、发生失血性休克。
2.治疗
2.1一般治疗 病人全身症状明显的如头昏、出汗、面色无华、腹胀便意频作，失血多的补充血容量，在纠正休克的同时，局部止血同时进行，只有杜绝了出血源，全身症状才能好转，按病情轻重缓急处治，局部止血，全身扩容同时进行，预测失血量的多少，考虑是否输血，并做好输血预案的准备，做到有备无患。
2.2排净肠腔内积血 大出血的病人，因肛门括约肌的收缩闭合较紧，血液常逆流积聚肠腔，即使积血排完，有的病人肠腔内仍有残余血液，如排不净积血，经止血处理后有时仍有残余血液从肛内缓慢渗出，往往难以判断止血后的效果，血止还是未止。排尽残存肠腔内积血，目的便于观察病情，是否继续出血。
肛门松驰后肠腔下段如有血块需轻巧取出，先下后上，尽量排清肠腔内积血，便于处理后观察肠腔内有无继续出血情况。肛门镜插入肛内后，肛镜下段尽量低位，亦可让病人头高臀低位，左少腹加压，令病人作排便状，有利于排尽肠腔内积血。从开始就要仔细观察出血部位，并掌握出血病人所做的何种手术方法，便于对症处理，如注射、结扎、套扎，枯痔、悬吊、PPH等，对原发性和继发性出血的处理方法，各有要求不一。
2.3寻找出血点 观察结扎后痔核坏死脱落情况，看线脱落部位，线脱部位易出血，未脱部位可能性小。结扎线全脱的看新老创面，新的创面易出血，老的创面出血可能少；从创面色泽观察注射后的痔核粘膜，创面灰白色多为炎症，组织液化脆弱易于引起出血，炎症继续发展，粘膜层受到摩擦，形成新鲜伤口可能引起出血。PPH为钉闭合不严，多为吻合口出血，如炎症继续侵犯有的可反复出血。
2.4缝合止血方法 从出血点上方开始缝合，进出针部位一定要缝到伤口周围健康组织上，大的伤口可以纵横交差，荷包式缝合，取针时顺针形取出，防止断针，如缝合针数较多，亦可交叉缝合。缝合止血后，反复查找有无可疑出血点，确保准确止血彻底，如确无出血可放置肛管皮条以便观察，又可使腹内气体顺利排出。
2.5缝合止血后观察 整体观察病情如发热，出血，血象，排尿，留置肛管皮条有无堵塞及渗血情况。定时巡视病情做好记录，有时病人腹胀看皮条是否通畅，有无堵塞，并可用注射器抽吸观察是否通畅。抗感染治疗，控制炎症，可适当用止血药，以防反复出血。饮食可根据病情给以禁食、流汁、半流等。控制排便时间，经处理后2-3d最好不排便，以防过早排便摩擦伤口。如用丝线缝合，术后10d左右拆线，微桥线不拆。
3.讨论
3.1大出血的预防 针对肛肠科术后大出血的原因，做好术前、术中、术后的预防工作，防患于未然。术前要详细询问病史及检查，针对合并有全身性疾病或有出血倾向的患者应先调理或对症治疗后方可安排手术；针对长期服用抗凝药物如阿司匹林肠溶片的患者，应先停用药物1周后查出凝血时间待正常后方可安排手术；对于已行注射治疗造成肠黏膜炎症反应明显，但仍存在严重肛肠疾病需手术治疗者，先进行局部的抗炎对症治疗，待肠黏膜恢复后再行手术治疗。术中加强外科基本功，防止暴力操作；消痔灵注射时不宜使药液过度集中，注射后应给予局部揉压，使药液扩散均匀；术中彻底止血，对于可疑出血点或慢性渗血不止者，应给予缝扎或结扎止血处理；术毕常规给予无菌塔纱加压包扎，丁字带加压固定24 h。术后可给予静脉止血药物预防止血；换药时动作轻柔，避免暴力操作；嘱患者脱线期不宜进行剧烈活动及久坐久站；避免排便久蹲，大便努挣； PPH脱钉期可给予黏膜保护剂减少钉脚对肠黏膜的刺激[7]。
3.2做好心理疏导工作 这一点非常重要。做好大出血患者心理疏导工作，减轻患者思想压力、恐惧和焦虑心理。与家属做好沟通，让病人及家属了解出血是肛肠术后可能出现的并发症之一。
3.3根据血液的性状预测出血的时间 新鲜血液出血时间短，紫血块一般一小时左右，紫而发黑时间更长，紫而发沙一般2h左右，紫而呈糊状数小时以上。先排出紫血后排出黑色血块，继之又排出大便或鲜血，说明积血已排完，先排紫黑色血液后有大便，肠腔内积血已排完。
3.4找不到明显出血点 找不到出血点部位，有时由于肠镜压迫血管，肛镜周径超过肛管口径压迫血管找不到明显出血点，看到创面但不出血，可从新老创面观察，新的易出血，陈旧创面出血机会少，并可移动肛门镜观察，或取出肛门镜，用纱布置入肠腔内，稍后取出纱布，观察纱布上出血点，以帮助定位，找到出血部位，遇有这种情况多半是慢性持续性出血。
3.5缝合止血顺序 从明显出血点到可疑出血点，看到出血点后从高位开始缝合，再到低位缝合，便于操作；按肛管直肠口径大小，从上部开始缝合到下部，因缝合后线收紧，肛管口径变小，影响视野；从小伤口到大伤口进行缝合，防止大伤口缝合后肛管口径变小，影响操作。总之，肛肠疾病术后大出血，临床上发生率极低，多为严重并发症之一。因此要求肛肠科的医师，对需要行痔手术的病人，认真选好适应症，手术时止血彻底，对施行手术的病人，要充分估计到术后治疗期间的安全，术后尽量避免引起原发性出血，对可疑出血点，术中采取完善止血措施，做到防患于未然。
【参考文献】
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[7]陈文平.肛肠病术后大出血26例防治体会[J].结直肠肛门外科,2010,16(6):367-368
论文作者:韦平
论文发表刊物:《医药前沿》2015年第16期供稿
论文发表时间:2015/8/11
标签：术后论文; 肛肠论文; 创面论文; 肛门论文; 血块论文; 患者论文; 血液论文; 《医药前沿》2015年第16期供稿论文;