谢小红
（广西省桂林市中西医结合医院骨科 广西 桂林 541004）
【摘要】与清洁伤口相比较，感染性创面的愈合涉及到一系列更为复杂的生化反应，治疗棘手、疗程长、费用高。现代医学的发展为感染性创面的治疗提供了各类方法。除了手术治疗外，新型敷料、VSD治疗、臭氧治疗、以及细胞治疗等，笔者就感染性创面的最新治疗方法的研究进展做一简要综述。
【关键词】感染性创面；负压闭式引流；臭氧治疗；细胞治疗；研究进展
感染性创面是临床骨外科工作中常面临的棘手问题，常合并于各种四肢开放性损伤、褥疮、糖尿病足等。长期以来，因为抗生素的不合理运用，极易产生以超级细菌为代表的耐药菌，导致治疗周期长、治疗费用高、疗效不甚满意。有效控制感染及耐药菌株的产生，促进创面愈合是当前研究的重要课题。本文就骨科慢性感染性创面的治疗进展做一综述。
１．慢性感染性创面的特点 慢性感染性创面主要分为创伤性溃疡、压疮、术后溃疡、糖尿病性溃疡、血管性溃疡等，其临床特征如下：（ １ ）严重的基础疾病，主要伴有糖尿病、全身感染、营养不良、放射损伤及免疫性疾病等，尤以高血糖抑制修复及免疫细胞活性，降低了机体抗感染能力。（ ２ ）严重组织损伤，主要在创伤性溃疡、压疮、术后溃疡中，创面坏死组织多或引流不畅，是细菌生长的培养基。（ 3 ）耐药菌株侵入以及生物膜形成，不同阶段菌群经常变化，并发现万古霉素耐药株，具有复杂性与高耐药性，而且超过６０％ 慢性创面有生物膜，是导致细菌耐药及创面不愈的重要原因，一直是抗感染治疗的难题。因此，慢性创面感染是糖尿病、免疫性疾病、营养不良等基础疾病以及局部严重创伤、微循环障碍、耐药菌株入侵、生物膜形成等多种因素共同作用的结果，具有复杂性和难治性。
２． 慢性创面感染的治疗
２．１ 全身基础疾病的治疗 慢性感染性创面患者常合并严重的基础疾病，主要有糖尿病、营养不良、放射损伤及免疫性疾病等。糖尿病足控制血糖，长期卧床压疮病患纠正营养不良和低蛋白血症，都是治疗基础。可根据患者情况口服降糖药或注射胰岛素，调整饮食和生活习惯，对于 0 级糖尿病足患者可首先推荐指导患者运动康复 3～6 月，但是对于足部皮肤溃疡患者则应制动并避免康复治疗。目前，大多数学者认为外周血管狭窄及闭塞导致下肢缺血是糖尿病足的主要致病因素，恢复下肢血运是糖尿病足治疗的重点，临床药物治疗主要使用扩血管和改善血液循环的药物，如丹参、川芎嗪、肝素、潘生丁、阿司匹林等，新应用的药物有前列腺素 E1和西诺他唑，诺保思泰、德纳等，临床新药可达到恢复部分血运作用。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆
２．２ 合理使用抗菌药物 近年多重耐药菌株呈现迅速增加趋势，使抗菌药物的临床选择面临巨大困难。慢性感染性创面全身抗菌药物治疗效果并不理想，可能与创面小血管病变、炎性肉芽及纤维板形成造成创面微循环障碍，降低了局部有效血药浓度有关。 本研究根据药敏结果选取纳米银、磺胺嘧啶银、莫匹罗星、磺胺咪隆、阿米卡星、利福平等局部抗菌药物治疗２０１例，如金黄色葡萄球菌选取莫匹罗星，铜绿假单胞菌选取阿米卡星等抗感染治疗，均取得很好疗效。抗菌药物用量与细菌耐药密切相关，全身或者局部长期高浓度抗菌药物的“压力”都增加耐药菌株的风险。研究表明减少抗菌药物使用是控制耐药性发生的重要手段，而慎重、合理应用抗菌药物以及采取循环、交替的给药方式是目前有效控制感染、降低多重耐药的重要策略。
２．３ 重视创面清创 创面坏死组织及引流不畅是影响创面愈合，导致创面感染及慢性炎症的重要原因。本组慢性创面抗菌药物治疗效果不佳，主要与忽视了创面清创及细菌耐药密切相关，尤以创伤性溃疡、压疮、术后溃疡、感染性溃疡等为主。清创及控制感染是慢性创面治疗的基础，清创清除坏死组织，减轻炎性反应及细菌负荷，是控制感染及促进创面愈合的重要手段，并可破坏创面的生物膜，有利于局部抗菌药物治疗，为控制创面感染开启治疗窗。
２．4 细胞治疗 创面愈合是一个涉及多种修复细胞的增殖、迁移、分化、凋亡等过程，并与其合成的各种细胞生长因子共同参与、协作完成的复杂生物学过程。细胞治疗始于1975 年，由Green 采用含培养的表皮细胞的复合表皮（CEA）治疗在烧伤创面中开始运用，并伴随着细胞生物学、组织工程学的发展而在创面修复特别是慢性创面中的应用逐渐受到关注。本文简要介绍临床运用于创面修复的几种细胞：骨髓间充质干细胞（BMSCs）、脂肪多能干细胞（hADSCs）、血小板、成纤维细胞。研究发现，BMSCs除了在适当的诱导下多向分化和自我更新潜力外，还可迁移至受损组织发挥促进组织再生、分泌营养因子和细胞外基质的作用， 同时可分化直接参与创面修复及皮肤附件再生的成纤维细胞和角质形成细胞。细胞治疗一种新型的难治性创面治疗方法，大多是通过释放各种生长因子、细胞外基质、蛋白酶等来参与的，虽然需要学者们的努力探索及临床工作者的大量实践，但具体机制仍在进一步研究当中，不过随着科技的发展及研究的不断深入，这必将是未来的发展趋势。
３. 小结与展望
全身基础疾病的治疗，合理使用抗菌药物，早期手术封闭创面，是治疗感染性创面的关键；新型负压封闭引流联合臭氧的应用，是治疗感染性创面的革新，细胞治疗是创面修复的发展趋势。但残留病原菌的清除，以及如何有效刺激肉芽组织生长、改善创面微循环、加速感染性创面修复等多个环节仍需要进一步的临床研究。
参考文献：
［ 1 ］朱平，严励，陈黎红，等 ．MMPS／ TIMPS 表达失衡与糖尿病鼠皮肤“隐性损害”关系的初步探讨［ J ］ ． 中华内分泌代谢杂志， 2008 ，24（ 6 ）： 533 － 537．
[ 2 ]高赘,冉兴无. 糖尿病足病治疗进展[J].实用医院临床杂志,2014,11(1)：10-13.
论文作者:谢小红
论文发表刊物:《医师在线》2018年第13期
论文发表时间:2018/11/9
标签：创面论文; 感染性论文; 细胞论文; 药物论文; 菌株论文; 组织论文; 细菌论文; 《医师在线》2018年第13期论文;