（陇南市第一人民医院 甘肃武都 746000)
摘要：目的：探讨胸外科肿瘤病人常规术前行锁骨下静脉穿刺置管运用。方法：根据资料分析，穿刺置管方法，讨论锁骨下静脉穿刺置管在胸外科肿瘤病人治疗中应用的优点及注意事项。结论：术中术后经静脉导管行输血补液等治疗,部分病人术后出院时仍保留锁骨下静脉导管,院外短期康复后再次人院,经锁骨下静脉导管行化疗等综合治疗,临床效果良好。
关键词：胸外科；肿瘤病人；锁骨下静脉穿刺；置管
我院已经有多年的对胸外科肿瘤病人常规术前行锁骨下静脉穿刺置管经验,术中术后经静脉导管行输血补液等治疗,部分病人术后出院时仍保留锁骨下静脉导管,院外短期康复后再次人院,经锁骨下静脉导管行化疗等综合治疗,临床效果良好。现将我们的工作做一总结,并就锁骨下静脉穿刺置管操作中并发症的防止、如何提高穿刺置管成功率及静脉导管护理工作中应注意的问题进行分析讨论。
1.临床资料
1.1一般资料:全部资料共计305例。多选择右锁骨下静脉穿刺置管,共计250例,病例包括责门癌、下段食管癌、中下段食管癌、左肺癌等经左开胸施术者,另外50例选择左锁骨下静脉穿刺置管,病例为上段及中上段食管癌、右肺癌等经右开胸施术者。锁骨下静脉穿刺置管失败者共5例,改行右颈内静脉穿刺置管,均成功。锁骨下静脉穿刺置管成功率98.3%(300/305)。
1.2穿刺置管方法:病人仰卧位,背部平行脊柱垫一小薄枕垫,双肩放松贴近床面,双上肢贴近躯干自然放置,头面部转向穿刺对侧。碘伏消毒术野后2%利多卡因针5而逐层局麻。穿刺点选择在锁骨中外1/3距锁骨下缘1一Zncr处。针杆与床面平行,针尖指向同侧胸锁关节后上方,负压进针,见顺利回抽静脉血后,自穿刺针内置人导丝20mc,保留导丝退出针头,再沿导丝置人皮肤扩张器Zmc左右,退出皮肤扩张器,沿导丝置人静脉导管巧mr左右,固定静脉导管,穿刺置管完毕。
1.3并发症:气胸1例,严重纵隔及局部血肿1例,误入锁骨下动脉5例,静脉导管相关性败血症1例,全部并发症发生率4.2%(13/308)。
1.4带管时间:最短5天,最长120天,平均22天。
1.5拔管原因:完成输液在务按计划拔管者275例,目前仍在经静脉导管输液者10例,因意外原因非计划拔管者20例。其中因堵管而拔管8例,脱管3例,因导管渗漏拔管2例,因发烧怀疑静脉导管相关性败血症拔管4例(其中1例确诊),因导管皮肤人口处红肿感染而拔管者3例。
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2.讨论
2.1锁骨下静脉穿刺置管在胸外科肿瘤病人治疗中应用的优点:①胸外科肿瘤病人,手术创伤大,手术时间较长,术中体液丢失量大;另外胸外科手术,因胸腔内血管粗大,压力较高,万一不慎造成大出血,出血量很大,常需快速输血补液,锁骨下静脉导管能很好满足这一需要。②胸外科肿瘤病人特别是食管癌病人,术后禁食,需较长时间补液,且输液量大,经锁骨下静脉导管输液避免了反复外周静脉穿刺给病人造成的痛苦,也极大减轻了护理工作负荷;另外对营养状况较差的病人还可经锁骨下静脉导管行TPN营养支持等治疗。③术后化疗时的应用:化疗在肿瘤病人综合治疗中占有不可低估的作用。但化疗药物毒副作用大,对外周血管刺激严重,反复经外周静脉穿刺化疗常导致血栓性静脉炎。锁骨下静脉导管置人上腔静脉内,该处静脉管腔粗大,血流速度快,即使推人高浓度的化疗药物,在此处也能被很快稀释,故无静脉炎之虑,大大减轻病人痛苦,也方便了临床用药。④锁骨下静脉置管期间,病人四肢可自由活动,体位也不受限制,极大方便了病人生活。
2.2锁骨下静脉穿刺置管操作中应注意的事项:
2.2.1操作过程中强调无菌技术,这是预防中心静脉导管感染,保证静脉导管能长期留置的基础工作。
2.2.2提高锁骨下静脉穿刺置管成功率、预防并发症的方法及细节:①正确的体位是成功穿刺置管的前提。②为提高穿刺成功率及预防并发症,我们提倡平行进针法。此方法的关键是做到两个平行,即针干与床面平行和进针时针尖指向同侧胸锁关节后上方(针干与病人冠状面基本平行)。这种进针方法的优点是即使在锁骨与第一肋骨间间隙狭小的病人,针干也能较顺利的通过该间隙,有效的提高了穿插置管成功率;另外,由于针干与前胸壁成角较小,可减少针头误人动脉及刺破胸膜造成气胸的几率。当然对体形瘦长的病人,锁骨下静脉可能轻度下移,穿刺时可适当减小针干与冠面夹角,对肥胖病人,则适当增加穿刺角度,有利于成功穿刺。③穿刺时要避免针头在组织深部调整方向。因为这样做易误伤局部组织,特别是血管及胸膜,增加造成内出血及气胸的可能。如果一次穿刺不成功,需调节穿刺针头方向时,需退针至皮下组织后再调节穿刺方向。同时注意穿刺过程中需始终保持负压进针,以便及时确定针头是否进人血管。④临床上还有一种情况是穿刺针能顺利抽出回血,但置人导丝困难,这可能是由于穿刺针头斜面未完全刺人血管或针头刺人血管太深触及血管对侧壁的原因。此时可适当旋转针干或导丝,或使穿刺针头稍做进退后再试进导丝,常能成功。⑤对凝血功能不良病人行锁骨下静脉穿刺置管时,要慎重考虑。因锁骨下淤脉位置深且有锁骨遮挡,出血时不能有效压迫止血。血小板计数小于5.0x109/L,应禁止行锁骨下静脉穿刺置管。我们曾有1例肺癌化疗病人,行锁骨下静脉穿刺置管,施术顺利,穿刺一次成功,但术后出现大面积前胸及颈部纵隔血肿,复习术前血小板计数仅为3.5x10”/L教训深刻。
2.3锁骨下静脉置管护理中应注意的问题:①导管皮肤人口处的定期换药要制度化。我科对住院病人常规每周2次换药(周一、周四),换药时以碘伏消毒该处后继以细小碘伏棉条围绕导管皮肤人口处一周,以起到碘伏持续消毒的目的,再以无菌敷料包扎。我们不提倡以帖可舒等消毒贴膜包扎,因为在天热及病人出汗时,汗液可能积聚于此处而增加感染机会。②坚持定期冲管及正压封管操作。这是防止导管堵塞的关键。方法是以10耐生理盐水脉冲式冲人,继抽取3耐肝素盐水(浓度looU/m)l封管:小号针头斜面刺人肝素帽内,边推注肝素液边缓慢后退针头,待针头完全退出肝素帽后,用静脉导管尾端.控制夹尽可能靠近导管近端夹住导管,封管完毕。不正确的封管方法常导致导管堵塞而被迫拔管。我们在开展中心静脉穿刺置管工作的初期,由于经验不足,有部分病人堵管。近两年来,由于坚持正规正压封管操作,已经不再有堵管现象发生,甚至院外带管者,即使每周封管仅一次,也无堵管者发生。③导管脱落的预防:导管固定夹缝合在皮肤上时,皮肤缝合不宜太少,缝线打结不宜太紧,否则被缝合处的皮肤长期被勒压将坏死,致缝线及导管脱落;导管固定夹固定在皮肤上的位置要紧贴导管皮肤入口处,不能太远,否则,虽然导管仍牢固固定在皮肤上,当病人活动幅度较大时,导管仍可能在固定夹与导管皮肤人口处之间脱落。④导管渗漏:多为换药和操作时利器误伤所致,注意及此多可预防。
作者简介：尹义学，男，1969年生，甘肃陇南人，现任职于陇南市第一人民医院普外科，副主任医师。
论文作者:尹义学
论文发表刊物:《中国医学人文》2017年第8期
论文发表时间:2017/10/25
标签：导管论文; 静脉论文; 锁骨论文; 病人论文; 针头论文; 胸外科论文; 皮肤论文; 《中国医学人文》2017年第8期论文;