罗惠 拜福兰
【摘 要】 目的 探讨新生儿缺氧缺血性脑病时电解质、心肌酶、肾功能、血糖及头颅CT的变化及病情程度、预后的相互关系以及早期检测、合理治疗、及时干预的意义。方法 回顾总结2013年1月—2015年10月共收治的227例HIE患儿临床资料。结果 227例HIE中轻度的132例电解质、心肌酶、肾功能、血糖、头颅C T正常或轻度改变，其中的104例在入院治疗7～10天临床症状消失，痊愈出院，随访观察未发现后遗症，另外28例在入院3～6天临床症状基本消失，自动出院。中、重度95例中血钠降低占52% 血氯降低占40% 血钙降低占57%；心肌酶、肾功能、血糖、头颅CT检测值与病情严重程度成正相关 ；治愈60例，好转23例，自动出院4例，死亡3例。住院8～30天。对165例进行了3～24个月定期随访、进行NBNA评价、及时干预，促进HIE患儿康复，减低神经系统后遗症发生率。
结论 对HIE患儿尤其中、重度HIE患儿及早进行电解质、心肌酶、肝、肾功能、血糖及头颅CT检测，对分析病情及评价病情严重程度，以及指导治疗，及早干预，有重要意义。在综合治疗基础上加用高压氧治疗、亚低温、单唾液酸四己糖神经节苷脂钠或脑苷肌肽、1,6二磷酸果糖能促进患儿受损脏器及神经系统恢复；并对中重度定期随访，进行后续治疗及行为干预可有效促进患儿康复；减轻后遗症
【关键词】 新生儿； 缺氧缺血； 脑病
新生儿缺氧缺血性脑病（简称HIE）是围生期窒息缺氧导致脑的缺氧缺血性损害，严重者导致后遗症，甚至死亡。也是住院新生儿中最常见的疾病。提高治愈率，改善预后，是备受重视的课题。现对我院儿科自2013年1月～2015年10月共收治的227例HIE患儿临床资料作回顾分析，报告如下：
临床资料
1．一般资料 2013年1月～2015年10月我院NICU共收治227例HIE患儿,。.男144例，女83例；其中早产儿31例，足月儿180例，过期产儿16例；低出生体重儿29例（其中足月小样儿11例），巨大儿9例，体重在2.5～4kg者189例；227例中，正常产110例，剖宫产69例，胎头吸引产13例，臀位助产6例，产钳助产29例；227例中有产前或产时窒息史者共221例（97.3%），其中轻度窒息150例（66.1%），中、重度窒息71例（33.9%），因其他因素引起的HIE6例（2.6%）。有宫内窘迫史者157例(69.1%)，脐带绕颈29例(12.8%)，其中羊水Ⅲ°污染32(14.1)例；生后日龄0.5小时至7天，生后神经系统症状持续24小时以上，无脑部先天畸形及严重的代谢变化；临床诊断轻度HIE132例（58.1%），中度HIE68例（29.9%），重度HIE27例（11.9%）其中激惹87例，嗜睡39例，昏迷11例，肌张力增高198例，肌张力低下72例，拥抱反射减弱或消失89例，吸吮反射减弱或消失65例，惊厥155例，呼吸异常121例，呼吸衰竭16例。全部病例均根据《实用新生儿学》［1］及2004年11月长沙会议修订的新生儿HIE诊断依据及分度标准进行诊断和临床分度［2］。
2．化验及辅助检查
2.1入院时血清电解质(mmol／L
227例HIE患儿中，中重度全部收住在NICU病房,全部病例按病情均给予积极的支持对症治疗［3］。，①包括保暖、保持呼吸道通畅，头罩吸氧、②维持血压和组织灌注；③维持血糖在正常高值；④控制惊厥防治脑水肿；⑤维持水电解质及酸碱平衡、限制入量。中、重度在此基础上有51例在入院第24～36小时加用高压氧治疗（氧宝牌婴儿氧舱，中国船舶工业总公司701研究所生产），加压、减压时间分别为15min 和20min维持0.05 ～0.07Mpa压力30min,共1h。每日一次，10次为一疗程。同时227例HIE患儿中、重度病例全部给予头部冰敷、加用神经保护剂，（其中48例生后24H后给予脑苷肌肽2ml每日一次静滴，；或给予单唾液酸四己糖神经节苷脂钠注射液20mg，加入5％葡萄糖注射液30～50mL中静脉注射，1次/日，疗程7～14天。49例入院后即给予1,6二磷酸果糖250mg／kg.次半小时内静脉滴～入，每日2次，疗程7～14天。）其中临床诊断为轻度HIE的104例在入院后3～7天临床症状全部消失，住院7～10天痊愈出院。另28例因家长经济，文化水平所限不能完全配合诊疗住3～6天出院，但入院时症状、体征基本消失。56例中度HIE在入院后8～15天，临床症状消失，新生儿行为神经评分［5］。（NBNA）大部分达满分。另12例中度HIE患儿因家长依从性欠佳、不能完全配合治疗于住院5～9天出院，但入院时症状、体征基本消失，NBNA评分未在正常范围。27例重度HIE患儿，在上述基础治疗上全部给予高压氧治疗，根据其合并呼吸、循环、酸碱平衡紊乱等多脏器损害情况分别给予多巴胺、多巴酚丁胺、甘露醇、速尿、地塞米松、5%碳酸氢钠、纳洛酮、鲁米那等治疗，其中16例住院12～16天临床症状、体征消失、NBNA评分未在正常范围出院，4例住院21～30天痊愈出院，3例死亡(1例在入院当天下午即住院6小时死亡，头颅CT为IPH；1例为胎龄31周早产儿，合并消化道出血、持续惊厥就、昏迷，头颅CT为IPH，入院37小时死亡；1例为苍白窒息主要表现为呼吸不规则、暂停、反复惊厥等入院抢救11小时死亡)。其他4例有2例在1周内自动出院，2例在10天左右自动出院。出院时神经系统症状部分消失或改善。227例患儿中对165例进行了3～24个月随访（年龄为3、6、9、12、18、24个月）观察，（其中有51例中重度患儿在出院后14天、21天分别进行了后续的治疗包括高压氧治疗、促进脑细胞恢复剂如单唾液酸四己糖神经节苷脂钠或脑苷肌肽［4］。静脉滴注2～3疗程）发现轻度HIE无一例后遗症，中重度HIE组有5例男婴儿，2例女婴2个月时俯卧位不能抬头；2例男婴在一岁时不能独自站立，且反应较正常婴儿迟钝，重度组3例男婴遗留神经系统后遗症（脑瘫2例、智力低下1例），行头颅CT复查，提示有脑沟回增宽，脑软化灶、或脑室扩大。
讨 论
在新生儿窒息引起的多器官损害中，缺氧缺血性脑病最受关注，HIE的最早、最基本的病理改变是能量代谢障碍，随后发生一系列“瀑布”反应。如氧自由基生成增加，细胞内钙超载以及兴奋性氨基酸毒性作用等，促使受损神经细胞趋向死亡［3］，导致体内环境发生巨大变化，造成多脏器损害。尤其是心脏的缺血性损伤，导致全身血液循环障碍，加重脑组织的损伤..本资料表明，HIE患儿除脑损伤外，心肌、肾脏也受损，同时还伴有电解质紊乱及糖代谢紊乱。
通过表1提示在HIE时血钠（低血钠占52%）、血氯（低氯占40%）、血钙（低血钙占57%）是降低的，在中度尤其是重度时更明显，血钾（高血钾占）是升高的，与HIE病情严重程度正相关。且严重的低钠血症患儿头颅CT均证实有脑水肿同时临床大多表现为惊厥、昏迷病情严重。表4.提示在HIE发病早期有脑水肿、颅高压存在，中、重度常合并颅内出血（以SAH为主占48.9%），故颅内高压症状更突出。
心肌酶的变化可反映早期心肌的损伤，由于心肌缺氧，无氧酵解过程中酸性代谢产物堆积、ATP下降，氧自由基及脂质过氧化物酶升高，可直接损伤生物膜，细胞通透性改变，使心肌酶及同工酶升高。由表2可证明，HIE早期心肌受损，心肌酶谱改变敏感度较高。心肌酶谱活性的变化与新生儿窒息程度、HIE的发生及严重程度呈正相关，即病情越重心肌酶升高越明显。
肾功能受损是由于窒息缺氧时全身血流重新分布，为保证心、脑的血液供应，肾脏等内脏器官血管收缩，肾血流量减少，肾脏发生缺血缺氧，肾小球滤过率及尿量下降，肾小球及肾小管受损，从而血肌酐及血尿素升高。表3表明：HIE新生儿血Cr及Urea上升明显，临床中HIE程度越重，肾功能损害越明显。提示：HIE程度与肾功能受损明显相关，肾功能的恢复是伴随着临床症状改善的。而资料统计表明血糖在轻度HIE时是正常或降低的，而在部分中度、尤其是重度HIE患儿的血糖是超过正常值的，且升高与病情严重程度正相关，可能系缺氧缺血引起的应激反应。但糖代谢紊乱将进一步加重脑的损害。
HIE治疗目标是早期识别，维持充分灌注，，阻止损伤进程。应在三项支持（维持血压、心率、血气、PH值在正常范围、维持血糖在正常高值，避免严重的高氧血症及严重的低碳酸血症）、三项对症（控制惊厥、降低颅内压、）的同时对足月儿给予头部冰敷(冰冒)降低体温 至33～34℃ ，持续48～72小时。同时应重视早期护心治疗，应用改善脑细胞能量代谢和心肌代谢的药物。如:1-6，二磷酸果糖、脑苷肌肽(单唾液酸四己糖神经节苷脂。此药目前认为疗效较好)、脑活素、胞二磷胆碱、复方丹参注射液等，如能及早加用高压氧治疗，临床观察及资料表明能明显提高中、重度HIE成活率，减轻神经系统后遗症［5］。另外中、重度HIE大多有肾功能损害，因此复苏后的液体必须严格掌握，监测肾功能对液体疗法的正确实施具有重要的指导意义，在治疗HIE的同时，重视和纠正肾功能损害，尽早恢复正常的血液循环，记录24h尿量，监测肾功能、电解质，慎用或禁用肾毒性药物等，促进受损肾功能的恢复，减少后遗症发生。中、重度HIE患儿出院后定期随访观察、利用神经行为评分及治疗效果评价、评估进行后续治疗、行为干预是促进其受损 的神经系统发育，促进其尽快健康成长的有效手段。近年来，随着儿保网络的健全，对HIE早期干预开始进入家庭。在此方面还要对家长尤其农村家长进行早期干预知识的宣教和干预方法的指导，以增加家长定期检测的随从性，有针对性的早期给予持续的干预，可取得事半功倍的效果。
参考文献
[1]金汉珍,黄德珉,官希吉.实用新生儿学. 第 3 版.北京: 人民卫生出版社,2002: 269
[2]新生儿缺氧缺血性脑病诊断依据和临床分度 中华医学会儿科学分会新生儿学组学组 中华儿科杂志2005年第8期561—563
[3]韩玉昆 .新生儿HIE的治疗 制定新生儿缺氧缺血性脑病治疗方案的指导思想《中国实用儿科杂志》2000年第6期327；338
[4]秦 选光 朱宏斌等 .脑苷肌肽注射液治疗新生儿缺氧缺血性脑病疗效观察《中国实用儿科杂志》2008年第1期25
[5]郑少茹 新生儿缺氧缺血性脑病研究现状与进展 《中国医药科学》2015,01,15
[6]李玉坚 张宁 早期亚低温联合神经节苷脂治疗新生儿缺氧缺血性脑病疗效观察与研究 《医学理论与实践》，2014,03,10
[7]张景 陈哲 新生儿血糖异常《农垦医学》 2010，12，10
[8]母得志 新生儿缺氧缺血性脑病的诊断和治疗 《实用儿科临床杂志》，2011,07,20
[9]陈丽珍 新生儿缺氧缺血性脑病的发病机制与研究进展《中国医药指南》2013,01,10》
[10]解慧 .早期综合干预护理对新生儿缺氧缺血性脑病患儿智力及运动发育的影响 《中国保健营养》2012,12,30
[11]吴本荣 头部亚低温在新生儿缺氧缺血性脑病治疗中的应用分析《吉林医学》2013,07,25
[12]候玉晋 新生儿缺氧缺血性脑病预后评估进展《医学综述》2011,17:133-134
论文作者:罗惠,拜福兰
论文发表刊物:《中华临床医师杂志》(电子版)2016年4月第7期
论文发表时间:2016/7/19
标签：新生儿论文; 缺血性论文; 患儿论文; 心肌论文; 脑病论文; 肾功能论文; 血糖论文; 《中华临床医师杂志》(电子版)2016年4月第7期论文;