寸锐华
云南省鹤庆县人民医院 671500
【摘 要】目的：探讨经皮肾镜取石术（PCNL）与传统开放术治疗输尿管上段崁顿结石的疗效。方法：将86例于我院确诊为输尿管上段崁顿结石并要求行手术治疗的患者纳入研究并随机分组。对照组44例患者采用传统开放术治疗，观察组42例则采用PCNL治疗，观察两组手术时间、术中出血量、住院时间、下床活动时间、一期结石清除率及术后并发症情况。结果：观察组手术时间、术中出血量、住院时间、下床活动时间、并发症发生率均更少，结石清除率更高，差异具有统计学意义，P<0.05。结论：PCNL疗效显著，较传统开放术而言，有恢复快，并发症小的优势，值得推广。
【关键词】微创传统开放手术；上段尿路结石；疗效观察
输尿管上段尿路结石又称为肾、输尿管结石，是临床常见的泌尿系统疾病，疼痛和血尿是其主要症状，症状严重程度和结石大小、部位、是否活动以及有无梗阻、损伤、感染等有关[1]。本病好发于20~50岁的男性，近年来，随着饮食结构及经济收入的变化，患病率明显升高。此病治疗手段较多，但对于输尿管上段崁顿结石而言，仍是一个较为棘手的问题。目前，大多专家认为，PCNL及传统开放术均适用于本病的治疗，但临床疗效报道差异较大，给临床医师治疗方案的选择带来了一定的困难。在此背景下，我们应用上述两种方案分别治疗86例患者，对比各自疗效及并发症，以期为临床治疗提供更为准确的理论依据。
1资料与方法
1.1一般资料
病例为2013年4月到2015年6月于我院确诊为输尿管上段崁顿结石（参照《泌尿外科腹腔镜手术学》[2]）的86例患者，依据随机数据表法进行分组。对照组44例，男28例，女16例，年龄36.42±5.79岁，病程13.76±6.64个月，结石直径1.48±0.36cm；观察组42例，男27例，女15例，年龄36.37±5.66岁，病程14.06±6.37个月，结石直径1.46±0.35cm。两组患者年龄、性别、病程、结石直径等一般资料均具可比性，P>0.05。
1.2纳入标准
①符合诊断标准，结石直径>1cm，并已知情同意者；②自身无其他严重疾病者；③年龄18-75岁者；④所有患者均经我院医学伦理会审核通过。
1.3排除标准：
①不符诊断标准者；②曾行PCNL失败者；③严重精神病不配合者；④不能耐受手术及麻醉者；⑤肝肾功能及凝血功能严重异常者；⑥伴有肾衰，肾脏肿瘤或感染者。
1.4治疗方法
对照组：采用传统开放术，硬膜外麻醉完毕，在患侧12肋下腹部作切口，依次切开皮肤组织，寻找输尿管，将管壁切开取石，安置双J管后对管壁切口进行闭合，留置引流管，逐层缝合切口。术后4周将双J管拔除，行B超检查观测结石排出情况。
观察组：采用PCNL术，先行硬膜外麻醉，取截石位，置入输尿管镜，留置尿管。改俯卧位，检查是否存在狭窄或结石。改俯卧位，以舒适软枕将患者腹部垫高，依据结石所在位置，选合适穿刺点，于B超引导下向肾盏进行穿刺。穿刺成功，拔出针芯，见尿液流出，经穿刺针置入斑马导丝，切开皮肤筋膜，以筋膜扩张器逐渐扩大皮肾穿刺通道F8至F16，留置Peel-away鞘，将F8/9.8输尿管硬镜置入肾盂，肾盏及输尿管上段，采用钬激光击碎结石，功率20～40W，碎石以异物钳取出或水压冲出，通道受限则以金属扩展器继续扩张通道至F24，留置金属鞘，置入F22wolf肾镜。以EMS碎石吸石系统吸出碎石，伴肾结石者一并碎石，输尿管狭窄者以钬激光切开，留量F16肾造瘘管及双“J”管及。置导尿管3d，并行抗感染、输液处理，术后3d复查X线了解双J管的位置及残石情况，4d后将造瘘管拔除，4周后将双J管进行拔除。
1.5观察指标
观察两组手术时间、术中出血量、住院时间情况；比较两组患者一期结石清除率及术后并发症情况。
1.6统计方法
运用SPSS17.0统计分析，均用双侧检验，统计前对数据进行正态分布检测，计量资料数值以表示，比较用t检验，计数资料率用百分数表示，比较用卡方检验。P<0.05：差异有统计学意义。
2结果
2.1手术一般情况比较
观察组手术时间、出血量、下床活动时间、住院时间均更少，P<0.05；一次净石率比较，观察组更高，P<0.05。详见表1。
表1两组患者手术一般情况比较（）
3讨论
输尿管上段结石因其位置的特殊性，易对肾功能造成伤害，治疗上一般需要尽快解除梗阻。本病的治疗方案较多，主要有传统开放术、体外冲击波碎石术（ESWL）、经尿道输尿管镜碎石术（URL）、经皮肾镜取石术（PCNL）。ESWL与其他治疗方案而言具有侵袭性小，不用住院的特点，但其疗效不稳定，受结石大小、疗程、成份、肾功能情况及是否存在梗阻等诸多因素影响。对于直径不足1cm的输尿管上段非嵌顿性新发结石，ESWL治疗具有一定的优势，其结石清除率可高达70%，但对于结石直径大于1cm的患者而言，疗效常不理想，清除率不足50%。对于肾积水较重，疗程超过2个月，结石直径大于1cm的上段嵌顿性结石而言，由于管壁与结石粘连紧密，结石被息肉包裹，其远端可引起炎性狭窄，此时ESML则效果较差，常不推荐应用。URL具有创伤小、取净率高、并发症少的优点，是常用于治疗中下段输尿管结石，但对于上段结石的疗效仍有争议[3]。传统开放术对于崁顿性结石而言，操作较简单，易于掌握，且临床疗效较显著，因此本研究将此定为对照组治疗方案。
观察组则采用PCNL治疗，手术时间、术中出血量、住院时间、下床活动时间、并发症发生率均更少，结石清除率更高。王旭[4]在研究，两组治疗方案的设置与本研究相同，治疗组住院时间、术中出血量均更少，结石一次性清除率则更高，与本研究结果相一致，均证实了PCNL对于此类上段结石治疗的独特优势。本研究立足临床，对于术后并发症一并讨论，证实了PCNL在安全性方面的保障，数据更翔实，具有一定的临床及科研价值。综上，我们认为PCNL对于输尿管上段结石疗效显著，具有创伤小，术后恢复快，且并发症小的优势，值得推广。但临床应用时应严格遵守PCNL的适应证，我们依据指南并结合临床实践，总结如下[5]：①息肉包裹、结石直径>1.0cm、合并肾积水，结石位置在上段输尿管L4横突以上者，②输尿管镜取石及ESWL治疗失败的者；③同侧合并肾结石需一并处理者。
参考文献：
[1]朱永生，王靖.经皮肾镜与输尿管镜治疗复杂性输尿管上段结石的疗效对比分析[J].中国当代医药，2013，6（3）：33-34.
[2]张旭，李宏召，马鑫，等.泌尿外科腹腔镜手术学[M].北京：人民卫生出版社，2008：13-14.
[3]付贵平，罗慧麟，邓志刚.经皮肾镜治疗肾及输尿管上段结石500例体会[J].中国社区医师：医学专业，2012，13（8）：85.
[4]王旭，朱家红，邵焕军，等.经皮肾镜取石术治疗输尿管上段结石的临床研究[J].中国现代医生，2013，51（24）：132-133.
[5]吴敏红，顾红勇，余知灵，等.微创经皮肾镜与后腹腔镜治疗输尿管上段结石的疗效比较[J]. 实用临床医学，2012，13（1）：80-82.
论文作者:寸锐华
论文发表刊物:《中国医学人文》(学术版)2016年1月第2期
论文发表时间:2016/5/10
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