尹超
（黑龙江省农垦北安管理局中心医院 黑龙江 农垦 164000） 【摘要】 目的：探讨β受体阻滞剂治疗难治性心力衰竭的临床方法疗效。方法：对2013年6月至2015年6月40例在我科收治的心力衰竭患者经治疗5天无效的难治性心力衰竭患者，β受体阻滞剂治疗的临床资料进行分析。结果：经过治疗，显效20例，改善14例，无效6例自动出院，有效率85%。结论：行周密观察其可逆转和可治疗的病因。在血管扩张剂、正性肌力药物、非血管扩张剂等药物联合应用时，需要以有创血流动力学的监测来评估其改善状况。
【关键词】 难治性心力衰竭；β-阻滞剂治疗
【中图分类号】R541.6 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2016）21-0228-02
慢性心力衰竭的治疗目的是改善症状、提高生活质量、增强心脏功能和延长生命。当足量洋地黄、利尿剂和血管扩张剂联合治疗无效甚至心力衰竭仍进行性恶化、症状加重时，即可诊断为难治性心力衰竭。一旦难治性心力衰竭诊断成立，而且可逆转的因素也已消除，有几种治疗方法可供选择，但心脏移植是惟一能改善长期预后的方法。大部分患者由于种种原因包括年龄、伴有其他疾病等不可能进行这种手术，更多患者是因为无合适供体做心脏移植，所以，药物治疗实际上仍是最常用的方法。现对2013年6月至2015年6月40例在我科收治的难治性心力衰竭患者40例β-阻滞剂治疗的临床分析如下。
1.资料与方法
1.1 一般资料
本组收治的难治性心力衰竭患者40例，其中男28例，女12例。年龄最小40岁，最大年龄87岁，平均65岁。按NYHA 标准，心功能Ⅲ级30例，IV级10例。其中风温性心脏病10例，扩张型心肌病8例，冠心病17例，高血压性心脏病5例。
1.2 方法
从小剂量开始，逐渐增加到能产生血流动力学最大效应的耐受量。通常的剂量：美托洛尔25～100mg／d，布新洛尔25～100mg／d，卡凡维洛尔6.25～25mg／d。临床应用时仍难以决定对何种患者能取得良好的效益。在心力衰竭患者中无低血压、有心动过速、左心室舒张压升高而对三联治疗反应差者可以选择。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆病情不稳定而已有恶化趋势者不宜应用。
1.3 疗效判定标准
显效：心功能分级减少2级以上。改善：症状有缓解，心功能改善1级。无效：心功能无改善。
2.结果
40例难治性心力衰竭患者经4～6周治疗，显效20例，改善14例，无效6例自动出院，有效率85%。
3.讨论
β-受体阻滞剂用于心力衰竭的治疗是由于心力衰竭时肾上腺素能活性增加肾上腺素能活性增加对心肌能量代谢、心肌张力、心室重构、外周血管及心力衰竭的发展均产生不良影响。心力衰竭时对肾上腺素能活性的增加已有多种方法检测并证实：①血液循环中去甲肾上腺素(NE)水平升高，不仅是清除降低而且分泌增加；②心肌对NE的释放和分泌率均明显增加；③微神经图显示肌肉交感神经活性增加；④心率变异(heart rate variability，HRV)幅度差异降低说明交感神经活力增高，迷走神经调节功能降低。这种慢性肾上腺素能活性增高可导致心肌退行性变，呈心肌病改变，使患者生存期缩短。儿茶酚胺(catecholamine，CA)持续升高，也可能通过β-受体下调(down-regulation)和G蛋白复合体(偶联β-受体和cAMP)的变形使心肌收缩能力降低。若NE水平>650pg／ml，提示预后不良。
已有一系列临床报道，β-肾上腺素能阻滞剂能改善血流动力学，左心室EF及心肌收缩反应。美托洛尔静脉给药可降低心率和心输出量、增加左心室舒张末压，但较长时期口服给药可得相反的结果，表现在心率减慢、心搏量和心输出量增加、心室舒张末压降低、心室收缩功能改善以及心室对β-肾上腺素能激动剂多巴酚丁胺的收缩反应也增加，并可见外周血管阻力也降低等良好效果。
一些新的β-受体阻滞剂如布新洛尔、比索洛尔、奈必洛尔、塞利洛尔、卡维地洛均见报道可改善血流动力学和提高左心室EF，减轻心肌质量，有益于改善心室重构和心力衰竭的进程。
较长期的β-受体阻滞剂治疗对心力衰竭患者的左心室功能改善的机制尚不太清楚。看来是综合因素的结果。有下列几个方面的作用：降低外周血管阻力，也降低左心室射血阻抗，提高了左心室EF；能使β-受体上调，提高左心室的收缩反应；心力衰竭时的心脏存在收缩力与频率反比关系。心率减慢也改善心肌收缩力；改善心肌能量代谢；改善左心室功能继而使左心室充盈压的降低；神经内分泌活性方面的影响并不像预期的一样，各家报道不一。有些研究显示循环 CA水平下降，但也有些研究显示循环CA水平不下降；对ANP、PRA、AⅡ等变化的报道也不一致。
对提高运动耐量和生活质量方面的意见，各家报道未能取得统一结论。CAST试验中，在EF<40％的心力衰竭患者组中，β-受体阻滞剂能减少心跳骤停的发生及延长生存期。MDC试验提示能使死亡率降低34％，减少因心力衰竭而住院及急诊的次数。但 CIBIS试验提示对症状改善和死亡率的降低无明显改变，有延长生存期的倾向。
虽有上述的良好效益，但应注意另一方面的反应。在部分心力衰竭患者中使用β-受体阻滞剂后可使心力衰竭很快恶化，血浆中CA水平“回弹”，约27％患者不能耐受或无效而停止使用。此外应注意到症状的改善、心力衰竭级别的改善及左心室EF提高并不是在使用后立即出现，至少4～6周后才能显示。
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论文作者:尹超
论文发表刊物:《医药前沿》2016年7月第21期
论文发表时间:2016/8/2
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