【摘要】目的: 探讨Wells评分和修正Geneva评分在急性肺栓塞诊断中的临床价值。方法： 收集2012年8月至2015年1月期间，重庆医科大学附属第一医院338例疑似肺栓塞患者的Wells评分、修正Geneva评分资料和CTPA诊断结果。结果：338例患者中，经CTPA确诊肺栓塞160例，非肺栓塞178例。Wells评分三级评分：低度可能者95例，确诊率为0.00%；中度可能163例，确诊率为58.28%，高度可能者80例，确诊率为81.25%。Wells评分二级评分：不可能组162例，确诊率为16.05%，可能组为176例，确诊率76.14%。修正Geneva评分三级评分：低度可能组49例，确诊率为40.82%，中度可能组261例，确诊率47.13%，高度可能者28例，确诊率60.71%。修正Geneva评分二级评分：不可能组140例，确诊率44.29%；可能组198例，确诊率49.49%。Wells评分和修正Geneva评分各组确诊率之间的差异P<0.05，有统计学意义。进一步绘制ROC曲线，显示Wells评分预测急性肺栓塞诊断的曲线下面积为0.846[95%CI（0.805，0.887）]，修正Geneva评分预测急性肺栓塞诊断的曲线下面积为0.539[95%（0.478，0.601）]。Wells评分的最佳预测值为3.5，敏感度为88.1%，特异度70.8%。修正Geneva评分的最佳预测值2.5，敏感度为61.3%，特异度为56.2%。结论：用于急性肺栓塞的预测诊断，Wells评分优于修正的Geneva评分，其诊断效能高，敏感性及特异性均较好，可在临床推广应用。
【关键词】Wells评分；Geneva评分；肺栓塞
【中图分类号】R563 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2017）19-0320-02
Value Analysis of Wells Scores and Revised Geneva Scores to the Diagnosis of Acute Pulmonary Thromboembolism Wang Xiaohui.
Department of Respiratory and Critical Care Medicine, The First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University,Chongqing,400016,China
【Abstract】Objective To analysis the value of Wells scores and revised Geneva scores for diagnosis of acute pulmonary embolism（PE）. Method From the August 2012 to January 2015,338 Patients with suspected pulmonary embolism after CTPA examination are divided into pulmonary embolism group and the non-pulmonary embolism group，and to each of the patients with suspected pulmonary embolism Wells score and revised Geneva score was scored. Results Among the 338 patients,160 patients were diagnosed pulmonary embolism,178 patients without pulmonary embolism.According to the scores，the probability of pulmonary embolism of every patient was analyzed and divided into low，intemediate and high probability group（three levels.Or impossible and possible group（two levels）. The diagnosis rate of Wells scores low，intemediate and high probability was respectively 0.00%，58.28% and 81.25%.The diagnosis rate of Wells scores impossible and possible group was respectively 16.05% and 83.95%.The diagnosis rate of Revised Geneva Scores low,intemediate and high probability was respectively 40.82%，47.13% and 60.71%.The diagnosis rate of Revised Geneva Scores impossible and possible group was respectively 44.29% and 49.49%.Wells Scores and revised Geneva Scores differences P < 0.05, with statistical significance. Further ROC curve drawing, show the area under the curve（AUC） of the Wells Score was 0.846[95%CI（0.805，0.887）]，and the AUC of the Revised Geneva Scores was 0.539[95%（0.478，0.601）].The best predictive value of Wells scores was 3.5, the sensitivity was 88.1%, the specific degree of 70.8%.and the best predictive value of Revised Geneva score was 2.5, the sensitivity was 61.3%, 56.2%.Conclusion: Used for the prediction diagnosis of acute pulmonary embolism, Wells evaluation is superior to the Revised Geneva Scores, its high diagnostic performance, good sensitivity and specificity, can be popularized in clinical application.
【Key words】Wells scores; Revised Geneva scores; Pulmonary embolism
肺栓塞目前已成为临床上常见病和多发病，但其临床表现不典型，可从无症状到突然猝死，故临床漏诊和误诊率高。目前有部分评分表或量表用于肺栓塞诊断可能性评估，但暂无哪种量表相对更优的定论。其中Wells评分和修正的Geneva评分临床运用相对较多。因此，本研究旨在对比两种评分表对急性肺栓塞诊断的预测价值，以寻找适合国人的评估量表，以便早期发现和诊断肺栓塞，减少漏诊率和误诊率。
1.一般资料和方法
1.1 一般资料 收集2012年8月至2015年1月期间，重庆医科大学附属第一医院338例疑似肺栓塞患者的资料，并行CT肺动脉造影（CTPA）检查。其中男204例，女134例。年龄为14～103岁，平均年龄60.76±15.74。
1.2 方法 由两名主治医师对338例疑似诊断肺栓塞的患者进行Wells评分（见表1）和修正Geneva评分（见表2），并进行CT肺动脉造影（CTPA）检查。CTPA检查结果由2名放射科医生阅片，评估是否存在肺栓塞，若存在争议，请第三位放射科医生阅片。
表1 Wells评分表
指标 评分
既往肺栓塞或深静脉血栓 1.5
心率≥100次/分 1.5
过去四周内手术或制动 1.5
咯血 1
活动性癌症（正在治疗或近6个月治疗过或姑息治疗） 1
深静脉血栓的临床征象（单侧肢体肿痛、触痛、Homan征等） 3
非肺栓塞其他诊断的可能性小 3
注：三级评分法：0～1分为低度可能，2～6分为中度可能，≥7分为高度可能；二级评分法：0～4分为不可能，≥5分为可能。
表2 修正Geneva评分
指标 评分
既往肺栓塞或深静脉血栓 1
心率：75～94次/分 1
≥95次/分 2
过去一个月内手术或骨折 1
咯血 1
活动性癌症 1
单侧下肢痛 1
下肢深静脉触痛和单侧下肢水肿 1
年龄＞65岁 1
注：三级评分标准：0～1分为低度可能，2～4分为中度可能，≥5分为高度可能。二级评分标准：0～2分为不可能，3分为可能。
1.3 统计学分析
用SAS软件进行统计学分析，计数资料以百分比表示，用卡方检验进行统计学意义分析，P<0.05认为有统计学意义。用ROC曲线评价良好总评分方法的综合诊断能力的差异。
2.结果
2.1 两种评分方法确诊率的比较
Wells评分三级评分的低度可能和二级评分的不可能组，肺栓塞确诊率低于修正的Geneva评分三级评分的低度可能和二级评分的不可能组，差异有统计学意义。Wells评分三级评分的高度可能和二级评分的可能组，肺栓塞确诊率高于修正的Geneva评分三级评分的高度可能和二级评分的可能组，差异有统计学意义。Wells评分三级评分的中度可能组，肺栓塞确诊率高于修正的Geneva评分三级评分的中度可能组，差异有统计学意义（见表3）。
2.2 两种评分方法曲线下面积比较
绘制ROC曲线（见图1）发现，Wells评分预测急性肺栓塞诊断的曲线下面积为0.846[95%CI（0.805，0.887）]，修正Geneva评分预测急性肺栓塞诊断的曲线下面积为0.539[95%（0.478，0.601）]（见表4）。Wells评分的最佳预测值为3.5，敏感度为88.1%，特异度70.8%。修正Geneva评分的最佳预测值2.5，敏感度为61.3%，特异度为56.2%。
图1 Wells评分和修正的Geneva评分对肺栓塞诊断的ROC曲线
表4 Wells评分和修正的Geneva评分的ROC曲线
3.讨论
随着近几年对肺栓塞研究的深入开展和临床诊治水平的提高，肺栓塞已成为常见病和多发病。但因其临床症状不典型，可从无症状到猝死，临床上漏诊和误诊率仍较高。且部分基层医院的诊断水平仍低下，缺乏相应确诊手段。我科团队前期对重庆地区的31家二级和三级医院调查研究发现，在2003年至2012年期间，有18家拥有可开展CT肺动脉造影（CTPA）的设备，仅9家医院用于临床诊断肺栓塞；在此期间，有6家医院无一例肺栓塞得到诊断，与临床实际情况不相符，因此漏诊和误诊率高。而未干预组的死亡率远高于干预组，因此早期诊断和治疗可改善患者预后[1]。2014ESC指南推荐Wells评分和修正Geneva评分可用于肺栓塞诊断可能性评分[2]。筛查出可疑肺栓塞患者，进行针对性的CTPA检查；对基层医院而言，也可做到及时转诊，以便早期发现和诊断肺栓塞，改善患者预后。
马育霞[3]等研究发现，Wells评分和修正Geneva评分对肺栓塞均有较好的预测效果，与叶艳平[4]报道结果相近。本文结果显示Wells评分低度可能组，肺栓塞确诊率为0.00%，较之前报道更低；Wells评分的高度可能组肺栓塞的确诊率为81.25%；结合ROC曲线，均显著优于修正的Geneva评分，与前面报道不相符。通过分析，可能与Wells评分有一项“非肺栓塞其他诊断的可能性小”有关。该项占3分，具有一定的人为主观性。一旦判定该项存在，即是非低度可能组。我科对肺栓塞的诊断意识较高，故而进一步提升了Wells评分对急性肺栓塞的判断能力。因此，Wells评分的结果判定与临床医生的诊断经验和意识有较大关系。另外，也不能除外与病人入组偏倚有关。但仍有多项研究得出Wells评分具有较好的临床符合率[3，5，6]。修正的Geneva评分，以临床客观指标为判定标准，但心率、年龄为判定标准的特异性相对较低，因此修正的Geneva的符合率较Wells评分稍低。
综上所述，Wells评分和修正的Geneva评分，均可用于临床肺栓塞诊断预测评估。在缺乏肺栓塞确诊检查手段的基层医院进行培训推广显得尤为重要。但目前尚无定论究竟哪一种评分相对更优，且仍需进一步研究发现特异性和敏感性更高、更为简便的评估量表。
【参考文献】
[1]古正凤.重庆地区近十年肺栓塞诊治回顾性调查研究[D].重庆医科大学，2015.
[2] Konstantinides S,Torbicki A,Agnelli G, et al.[2014 ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism][J].Kardiol Pol,2014,72(11):997-1053.
[3]马育霞，刘毅，王鹏升，等.Wells评分和修正Geneva评分对肺栓塞的诊断价值[J].白求恩医学杂志，2014(04):323-325.
[4]叶艳平，孥艳彦，陈谨，等.Wells评分和修改的Geneva评分对急性肺栓塞的预测价值[J].中华内科杂志，2012，51(8):626-629.
[5]田锦林，王海峰，屈尔青，等.Wells、修正后的Geneva评分与肺栓塞严重程度指数对下肢深静脉血栓患者发生肺栓塞的预测价值[J].临床荟萃，2015(03):297-300.
[6]赵玉珂，冯广华.Wells评分与修正的Geneva评分对肺栓塞的预测价值研究[J].实用心脑肺血管病杂志，2014(10):19-21，22.
论文作者:王晓慧
论文发表刊物:《心理医生》2017年19期
论文发表时间:2017/8/23
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