社区卫生机构和高等级医院互动的四种模式及机制研究，本文主要内容关键词为：互动论文,四种论文,高等级论文,卫生机构论文,机制论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
一、导言
“看病贵，看病难”问题已成为我国社会毋庸置疑和亟待解决的一个焦点，政学两界、医生和民众的共识是必须深化改革。如何“改得动”、“改得好”成为改革的最核心问题。发展社区卫生服务，成为城市卫生改革公认的突破口，而社区卫生能否与医院形成良性互动，又成为成功发展社区卫生服务的关键。社区卫生与医院之间的互动，受多个主体和多重因素制约。其中最重要的是动力和保障机制。然而，目前我国社区卫生机构① 和高等级医院之间的互动尚未形成，为此，有必要对国际上社区卫生和医院互动状况及内涵进行梳理，从而可以合理地借鉴，构建适合我国的互动模式及相匹配的动力和保障机制，实现从现有模式到目标模式的转轨，达到优化城市卫生资源结构，开创高等级医院、社区卫生机构、民众和医疗保险等部门的多赢局面。
二、社区卫生机构和高等级医院互动的四种模式
理论和实践证明完善初级医疗服务提供，促成初级医疗服务和医院服务的良性互动，是优化卫生资源的配置，降低卫生费用，提高医疗服务提供的公平和效率的行之有效的做法。世界各国和地区为此作了很多的探索和尝试，总体上，根据是否存在纵向整合以及是否要求强制性社区首诊，可以构造一个互动模式的二维类型学，并将互动模式分为四个模式，如表1所示。
表1：社区卫生服务机构和高等级医院互动模式的类型学
纵向整合 非纵向整合
强制首诊 (A) HMO模式 (B) 社区预算看门模式普通社区看门模式
非强制首诊(C) 新加坡模式
(D) 家庭医生专科化模式转诊引导模式
●A模式：强制首诊＋纵向整合
A模式以美国HMO组织为代表。健康维护（Health Maintenace Organizations，HMO）模式是一种私立医疗保险公司与医疗服务提供者全面整合的组织和制度创新（顾昕，2005）。HMO不仅经营医疗保险业务，而且有自己稳定的医疗资源（自己招聘医师或者和其他医疗机构建立长期的合作关系），从而将医疗保险机构和医疗服务的提供者合二为一，通过共同合作来达到有效配置医疗资源的目的。HMO的运行程序是：投保人向HMO提出投保申请，经过HMO的调查筛选并予承保后，投保人依据合同定期（一般是按月）交纳固定的保险费后，即成为HMO的保户，其后投保者必须要选择一位定点的医生作为他的初级保健医生，此后无论何时需要医疗服务，必须到初级保健医生处进行首诊或者转诊。
动力机制方面，HMO模式的激励性制度安排为各个主体参与社区卫生服务和医院服务的互动提供了强烈的动力（Keith，1999）。对HMO而言，其目标是整个组织的长期利益最大化，这就要求医疗资源必须按照疾病的发病规律进行纵向最优配置，即首诊、小病在社区、大病重病向上转诊到医院，而后期的康复回到社区，只有这样这个组织的效率才能提高，成本才能降低，对投保者而言，选择HMO的动力是为了享受其相对低廉的保费，从而可以降低医疗开支并将医疗开支所导致的风险锁定。
保障机制方面，对社区服务层次来讲，为保证其愿意首诊和向上及时转诊，其保障机制是社区服务水平要高、质量好、网络健全、就诊方便、补偿机制合理、与医院无直接利益冲突；对医院而言，为保证其愿意及时向下转诊，医院的功能定位必须明确、不提供门诊服务，主要提供专科和住院服务；补偿机制合理、与社区无直接利益冲突；而从医疗保险机构角度看，报销比例高是保障；最后对投保者而言，强制首诊和服务质量是必须满足的保障。此外，为了保证质量，外部的竞争和监管也是重要的保障机制，这样会提高其违规的机会成本。
●B模式：强制首诊＋非纵向整合
B模式有两个代表性的子模式，B（社区预算看门）模式以英国全科医生基金持有者（General Practitioner Fund Holder，GPFH）、初级保健托拉斯（Primary Care Trusts，PCTS）为代表；B（普通社区看门）模式以英、德、澳等国的普通全科医生看门模式为代表。
B（社区预算看门）模式：英国在1990年的改革中引入了GPFH，由它掌握预算，代替注册患者购买医院服务。Carol（1998）的研究表明，GPFH促成了社区卫生服务和高等级医院的互动，提高了医疗服务的效率。工党政府上台后，认为“内部市场”过分商业化，会导致医院的短期行为和不必要的竞争，于是在其随后的改革中全科医生基金持有者被取消，初级保健小组（Primary Care Groups，PCGs）被建立并被赋予了看门人角色，拥有了资金配置的权力。初级保健小组有能力进行资金和服务自我管理时，就可转变成初级保健托拉斯，成为独立的自我管理的实体（张录法，2007）。它拥有固定的预算，代替患者来购买社区卫生服务和高等级的医院服务。
动力机制方面，该模式下初级保健托拉斯的预算和其注册人头数相关，所以，它有很强的动力来吸引更多的民众进行注册并首诊；同时初级保健托拉斯的最终利益是和其转诊开支相关的，尽可能地少向上转诊和及时向下转诊会减少其开支，增加其收益，所以其向下转诊的动力充足，而向上转诊则相对较弱，上转的动力主要来源于外部的监管以及注册民众的“用脚投票”；医院由于提供后期的治疗和康复服务的利益并不能增加，所以医院有下转的动力；医疗保险部门由于互动减少开支，所以其存在动力；患者的动力主要来自于医疗保险基金的使用，从而提供了动力，但是患者并不存在必须按照流程的动力。
保障机制方面，为保证初级保健托拉斯愿意首诊和及时向上转诊，社区服务质量好水平高、网络健全、就诊方便、功能定位明确、明确的转诊制度、科学明确的服务合同是保障机制；而功能定位明确、补偿机制合理、明确的转诊制度则是医院的保障机制，同时为了让医疗机构能够提高效率，英国逐步地将大型医院和所有其他的医疗机构与卫生部门脱钩，变成自我管理、自我经营的医院托拉斯，令其享有对资产的获得、拥有以及处理的权力；借贷权力以及保留盈余等。但改革并非是进行大规模的私有化。与之配套，卫生部门的职能也相应进行了转换。卫生部门从身兼提供者和购买者的双重身份变成单纯的购买者和行业监管者。对医疗保险而言，广覆盖、报销比例高是其保障，而强制首诊、服务质量保证则保障了患者愿意参与到整体的互动过程中。
B（普通社区看门）模式：在英、德和澳等很多发达国家，初级医疗卫生服务大都由全科医生（General Practitioners，GP）来提供，每个居民必须在社区附近选择一个全科医生注册登记，一般遇到头疼感冒、身体不适的小毛病，要先和全科医生预约，只有急诊才可以不需预约直接去诊所。如果全科医生认为患者状况超出其诊治范围，就会帮病人联系转诊至医院专科医生。安排进一步的诊断治疗。医院负责提供第二级医疗服务，除急诊，不接待未经全科医生推荐的病人。病人在住院期间的治疗、饮食和护理都由医院负责提供，出院时医院的医师会将病人资料交给全科医生。GP不隶属政府部门，政府卫生部门通过“合同”形式管理全科医师提供的服务。GP没有预算，其收入主要取决于注册人头的数目。但他作为法定的首诊者，拥有了转诊的决定权。病人要想使用国家预算或者社会医疗保险费用就必须通过GP转诊。
B（普通社区看门）模式与B（社区预算看门）模式的差别主要是社区医疗机构（全科医生）是否拥有预算。在该模式下，由于全科医生不掌握预算，使得全科医生上转的动力增加了（因为如果上转不会减少自己的收入，那么上转可以减少自己可能面临的医疗风险），但是下转的动力降低了，因此，总体互动效率降低。
●C模式：非强制首诊＋纵向整合
C模式以新加坡为代表。1999年，在重组医院的基础上，新加坡将其公立卫生保健提供系统整合为两大集团。每个集团都包含了医院、专科中心和联合诊所等，能够提供从社区全科到二、三级医院服务在内的所有医疗服务。医院集团实行双向转诊，充分发挥社区医院作用，通过各级卫生保健提供者更好的合作和协作，既提高了医疗质量，又降低了医疗费用。同时医院集团的互补作用可以减少医疗服务的重复建设，保证了医疗服务容量的最优发展（张录法，2005）。
虽然新加坡鼓励民众首先使用社区医疗服务，但新加坡并非采取类似于英国的社区首诊制。同样，新加坡的医院集团内部转诊不是靠强制的社区首诊实现，主要依靠经济手段和服务的便捷性来实现。从经济手段来看，成年公民在社区门诊的诊疗费一般在9美元（15新加坡元）左右，老人（大于等于65岁）和小孩（小于等于18岁）只需支付5美元（7.5新加坡元）左右② （表2数据是三家综合诊所2009年的诊疗费），而高等级医院的门诊一般为60—80新元之间，即使是享受补贴的病人也必须支付30新元左右（表3数据是新加坡国立大学医院2009年的门诊诊疗费）。所以，收费的差距引导新加坡人一般首先到诊所去看病，如有需要再转诊到医院，这样就会极大地降低就诊的费用。同时，由于新加坡医院普遍实行预约制，病人自己直接预约高等级医院可能需要等待较长的时间，而通过社区卫生机构集团内转诊的病人则会被优先考虑就诊，并且对于急诊患者还可以免除诊疗费用。
动力机制方面，对社区卫生机构和医院而言，其机制类似于HMO模式，其动力是集团内部的利益最大化。对病人而言，参与互动的动力主要是节省费用和就医的便捷。
保障机制方面，医院集团是在重组医院的基础上构建的，它为政府全资拥有，但是经营上类似于私人机构，享有人事任免权和财务权。这种管办分离的机制使得医院集团更加重视运行成本，避免重复服务和资源浪费。因此，新加坡医院集团内部社区卫生机构和医院功能定位非常明确，社区负责初级医疗，不能提供医院服务；补偿机制合理，集团内单个医院的业务收入与个人利益脱钩，结余上缴集团；而且政府通过补贴病人医疗服务消费的方式，常年拨款医院的津贴，占医院总收入的比例达到50％左右，使医院不必为了收支平衡而刻意通过多诊疗、多开药等形式进行创收。这样，社区和高等级医院就免除了利益之争，为双向合理转诊提供了重要的保障机制；由于新加坡的保健储蓄覆盖面达310万人，占总人口的85％，就业人口的100％，所以，其较宽的覆盖面是重要的保障，但由于保健储蓄主要是负责住院费用的，所以，它对转诊引导的保障不足，而政府的补贴，则是一个重要的保障弥补。对病人而言，明显的费用差距和较好的质量保证是保障机制。
●D模式：非强制首诊＋非纵向整合
D模式以台湾的转诊引导模式为代表。2005年7月15日起，健保局为落实转诊制度，避免自由就医可能导致的患者盲目向三级医疗机构集中的不良后果，规定如果民众不经过转诊直接到医院就诊，那么门诊自负部分增加，若民众经转诊到医学中心、区域医院和地区医院，门诊自负额维持原来的210元、140元、80元，如表4所示。这样就通过就医费用的不同来调节就医次序，医院级别越高，就医费用的差别越大，从而起到分流的作用，提高医疗资源的配置效率（邱永仁，2005）。
此外，台湾全民健康保险法第33条还规定：保险对象就诊时应自负门诊或急诊费用的20％。不经转诊，而径赴地区医院门诊者，负30％；径赴区域医院门诊者，负40％；径赴医学中心门诊者，负50％。这样就通过医疗保险的共付率的变化给患者提供了使用转诊的激励。
动力机制方面，该模式的主要动力机制是通过经济激励和便捷来引导患者主动遵循就医规律，从而形成互动。对初级机构和医院而言，没有明显的动力去参与互动。由于互动会降低保险基金的支出，所以，保险机构有参与互动的动力。
保障机制方面，由于社区和医院的功能定位并不是很清晰，而在补偿上健保局仅支付给医院上报总额的76.5％左右，这无疑给医院收入带来了很大的压力，也增加了其创收的动力。但是，由于各级医疗机构收费差距的拉开，尤其是对转诊与否的区别对待，对民众就医的行为影响很大。医疗保险方面，近乎100％的覆盖面和共付率的差距，为互动创造了基础；而整体费用差距的拉开，以及相对比较完善的转诊流程，是患者的重要保障机制。表现在每个区域以上的医院均在大堂设有转诊柜台，方便各级医院病人的转诊衔接工作，不需要病人或家属找转诊医院。
三、四种模式的动力和保障机制及效果比较
为了更清楚地对四种模式进行比较，下面从社区卫生机构、高等级医院、医疗保险机构和患者四个主体角度对相关的动力和保障机制进行对比。
通过四个模式的分析可知，A模式无论在动力机制还是保障机制方面都能保证四个主体的共同参与，所以互动效果最好，因此从理论上讲这种模式应该值得提倡，但是西方国家中除了美国等少数国家，大部分国家并没有实行这种模式，原因除了前面提到的医疗延误和撇脂行为外，还在于这种模式会导致垄断，而垄断会牺牲效率，从而出现个体理性和集体理性的冲突。此外，这种模式是在市场竞争下商业化的医疗保险公司和医疗机构自发形成的理性结果，如果一个国家的医疗保险机构不是由市场主导，该模式也很难实现。
B模式由于医院的动力机制不是很充足，所以互动效果较A模式要低，但由于具有完善的保障机制，所以也能实现较好的互动。
C模式的动力和保障机制总体都很好，但是医疗保险部门未能充分参与到互动中，因此对互动效果有一定影响，但是由于政府补贴机制的存在弥补了这个不足，所以也能实现较好的互动。
D模式在动力机制方面，缺乏高等级医院的参与是重要的缺陷，而在保障机制中主要是医疗保险机构和患者的参与，而社区医疗机构和医院保障机制的缺失则是该模式另一重要的不足，因此总体上互动效果不是很理想。
四、对我国的启示
（一）选择一个适合的模式很重要
依照前面的框架对我国目前的实践模式进行梳理可知，现存的实践互动模式主要集中于D模式内，B和C也有一定的尝试，具体是B中的社区首诊模式，比如南京、南昌和武汉市青山区实行的定点社区卫生服务机构首诊制；C中的大庆模式，为大庆医院集团所采用；D中的转诊引导（比如上海）与协议转诊模式。
在这些模式中，我国社区卫生机构和医院的最主导的互动模式主要是D模式中的协议转诊模式（当然还有些地方根本没有任何的措施），这是互动难以形成的一个很重要的原因，因此，在模式上，可以逐步进行转变，相关的路径如图1所示。
图1：互动模式转变的路径
（1）可以逐步探索由D模式向C模式转变。根据地区的实际情况，有条件的地方，比如医疗机构比较充裕的、不容易形成垄断的地方，可以尝试医院集团，引导建立以产权为纽带，包含一、二、三级医疗机构，综合、专科相结合的集团化医疗服务网络。明确集团内部各级医疗机构的功能定位，推进集团内部建立双向转诊制度，实现人力、设备等资源的合理配置，提高资源使用效率，提升医疗质量。当然，要注意培养竞争和加强相应的管制，防止形成垄断。
（2）进一步完善由D模式向B模式转变。在目前青山、南京等试点的基础上，进一步结合国外看门人制度的合理内涵，完善相应的动力和保障机制，实现由D模式向B模式的转变。
（3）在保障机制得到完善之时，可以进一步探索B或C向A模式的转变，当然，一定要因地制宜，不能搞拉郎配，更要杜绝一刀切，否则可能会带来严重的负面影响和后果。
（二）任何一个模式里面都必须完善配套的保障和动力机制
在任何一个模式中，要想提高社区卫生机构和高等级医院的互动效果，都必须首先完善其内在的保障和动力机制，主要包括：
（1）完善医疗卫生体系内的动力和保障机制
首先，完善社区卫生服务网络，快速提升社区医疗卫生服务中心的服务水平，确保患者信任社区服务；加快社区卫生服务的硬件建设和内涵建设，确保政府的财政支持，进一步健全社区卫生服务网络、提高社区卫生的医疗服务水平，提高其覆盖率和可及性。
其次，必须改变社区卫生机构和高等级医院的功能定位混乱局面，尽快明确三级医院的功能定位，调整医疗服务结构，保证社区卫生机构和医院的服务提供存在差异，竞争层次错开。
第三，改变补偿机制，探索基于绩效的具有正向良性激励机制的补偿机制，改变社区卫生机构和医院的利益冲突，形成其利益的双赢甚至与医疗保险机构的利益多赢局面。
（2）医疗保险机构的强力参与，通过改革付费方式和差别付费来达到更好的引导作用
首先，要通过进一步完善城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险、新型农村合作医疗制度为主体的基本社会医疗保险，促进补充医疗保险、商业医疗保险发展，完善医疗社会救助，加强不同医疗保障制度的衔接与统筹规划，切实提高整个医疗保障覆盖面，早日实现全覆盖的多层次医疗保障体系。
其次，提高医疗保障制度的保障水平，降低民众在就医中的自负比例，为医疗保障制度引导民众提供基础。在此基础上逐步适度拉开各级医院的服务收费差距，适当降低社区卫生服务中心的自负比例，运用经济杠杆引导就医重心下移，引导居民优先利用社区卫生服务。
第三，采用更加有激励性的付费方式，改变单纯按项目付费所带来的激励不足状况。提高医疗保险基金的使用效率和对医院的费用约束。
（3）合理引导患者的就医消费行为，确保患者愿意参与互动
首先，在社区卫生服务网络基本健全，质量有保障的前提下可以采取强制首诊、转诊手段。
其次，利用经济手段，使就医费用的差距让民众感觉显著。
第三，对民众进行健康教育引导。加强宣传，如宣传基本医疗的观念，以及“大病进医院、小病进社区”的观念，倡导预防保健，倡导适宜医疗，合理就医。
第四，优化病人就医和转诊流程。充分运用现代管理手段和信息技术，改进并扩大预约医疗服务，优化病人就医和转诊流程，引导病人合理分流。
注释：
① 本文中的社区卫生机构既包括社区医院、诊所，也包括全科医生等提供社区医疗服务的机构和个人；而医院则指二三级的综合或专科医院。
② 值得注意的是，虽然同在一个医疗集团里面，但各家综合诊所的收费也不是统一的，而是略有差异，原因是地理位置不同等因素导致各个诊所实际的运营成本有差异，这种差异部分在收费上得到体现。表2所列的三家综合诊所的收费证实了这点。
标签：医疗保险论文; 全科医生论文; 社区卫生服务论文; 社区医疗论文; 社区医疗保险论文; 社会保险论文; 社区功能论文; 医疗论文;