【中图分类号】R473.6 【文献标识码】B 【文章编号】1672-5085（2013）32-0199-01
开放性伤口污染严重，感染几率较高，创面较大，组织缺损多见，直接通过手术闭合伤口可能会增加感染机会。2012年6月-2013年6月以来，我科收治26例开放性伤口患者，根据湿性愈合理论，采取现代新型敷料进行治疗，效果满意。
1 临床资料
2012年6月至2013年6月收治全身多处开放性软组织损伤患者26例。其中，男18例，女8例；年龄4-90岁。每例患者伤口2-21处，总共102处伤口，87处为不规则伤口，21处皮肤脱套伤。另外，尚导致足趾缺损3例，血管神经损伤5例，肌腱损伤6例，指骨骨折3例，肱骨骨折l例。
所有患者均在伤后2-6h接受手术，其中5例为局部麻醉，2例为臂丛神经麻醉，5例为硬膜外麻醉，14例为全身麻醉。清创后直接包扎28处，部分缝合62处，开放创面14处，脚趾清创、残端修整5处，截趾3处，游离植皮2处，皮瓣转移1处。本组6例伤口污染严重，术中实施彻底清创处理；7例患者因皮肤软组织缺损较大，术中未完全闭合伤口。患者伤口均使用现代新型敷料，愈合时间12-28d，使用抗菌银离子敷料控制感染时间平均5d。其中，软组织损伤伴小面积皮肤缺损（＜lcm×lcm）平均愈合时间10.5d，加压包扎撕脱伤创腔闭合7d好转。未闭合的伤口中，5处组织缺损面积较大(≥lcm×lcm)者术后出现感染，经多次伤口处理，感染逐步控制，达到创面新鲜，3处伤口实施游离植皮，2例实施皮瓣转移，均在术后12d达到伤口愈合。本组均在伤后按规范程序完成破伤风抗毒素肌注。
2 伤口评估及护理
2.1 伤口评估
伤口评估是伤口处理的第一步，对准确判断伤口问题、选择有效方法、促进愈合起着至关重要的作用[6]。评估患者伤口的部位、数量及形状，并及时进行早期手术清创治疗。同时，进行全身情况评估，生命体征的观察，骨折处的保护和固定，肢体功能恢复，对影响伤口愈合的因素，如年龄、营养状况、血液循环、潜在疾病、长期用药等因素进行评估。因开放性伤口复杂，伴随损伤多，除了对局部伤口进行评估，还要观察是否感染及是否存在骨髓炎。如患者出现发热（体温超过38℃）、脓肿和淋巴管炎，创缘周围3cm以上的组织发红，伤口周围触痛、肿胀、有脓性分泌物，WBC超过1.2x109/L，应考虑感染存在，需进一步积极处理。如果临床出现急性高热、寒战等毒血症症状，局部疼痛加剧、软组织红肿，伤口内有脓性分泌物，及时报告医生，配合X线诊断和实验室检查，明确是否有骨髓炎存在。
26例患者伤口共102处伤口，其中87处为不规则伤口。对不规则伤口，分别测量伤口长、宽、深，每次伤口处理时使用相机拍照、存档，并与前次换药情况对比，判断伤口愈合情况。术后进行伤口处理时，对术前污染严重的伤口，查看伤口渗出情况，肿胀是否较之前加重，是否出现异味，体温是否升高，换药时做好记录；对皮肤脱套伤患者，及时查看渗血、渗液情况，换药时查看局部皮肤颜色、伤口深度及潜行范围。每次换药时评估伤口颜色、局部皮温、感觉情况、局部肿胀情况，同时详细询问患者，对伤口局部颜色变深或者发白情况，做到及时查看、记录。
2.2 伤口护理
2.2.1 选择合适的敷料，促进伤口愈合
保持伤口湿润，可维持细胞活动所必需的最适宜的湿润环境，湿性愈合敷料在伤口的不同时期提供了促进愈合的环境[7]。本组患者均行Ⅰ期缝合伤口。对术后无渗出、红肿者，采用无菌岛状敷料或者无菌纱布覆盖；对局部轻度水肿、无渗出的伤口，给予水胶体敷料，伤口均Ⅰ期愈合；感染伤口使用抗菌敷料，如银离子敷料；有黑、黄、白色坏死组织时，联合使用清创胶与水胶体敷料，封闭伤口，使坏死组织溶解、软化，便于彻底剪除坏死组织，及早暴露新鲜创面，有效促进伤口愈合。本组1例伤口14cm×3cm，污染严重，局部红、肿、热，在手术室给予彻底清创治疗。术后保持伤口引流通畅，使用藻酸盐银离子敷料局部填塞深部创面。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆每日更换敷料，根据细菌培养结果，静脉输注敏感抗生素，5d后局部红肿减退，渗出减少，患者体温正常，9d后伤口细菌培养阴性，大量红色肉芽组织生长，后行局部皮瓣转移术，术后14d伤口甲级愈合，患者痊愈出院。
2.2.2 伤口引流适当
理想的伤口愈合过程应保持内口小外口大，使新鲜的肉芽组织从创底逐渐向创面生长，避免伤口表面过早愈合[8]。开放伤创口内需采用合适的方式（引流管、负压引流、橡皮片引流等）进行引流，引流物置于伤口内最深处，从正常皮肤处穿出体外，根据引流情况决定拔除引流物时间，通常于24～48h后拔除。患者伤口深、伤口内污染重，伤口早期闭合易引起深部组织感染，清创后通常需要放置引流管、引流条等。根据伤口深度、渗出情况、分泌物性质、出血多少选择引流物，确保引流通畅，不留死腔。术后早期出血、渗出多时保持引流管通畅，引流袋位置低于伤口。填塞引流物时，如填塞藻酸盐类敷料时，注意保护暴露的骨组织、肌腱、血管、神经，在这些组织表面先用水凝胶涂抹保护，同时注意填塞不能过紧，否则容易压迫周围组织，包括新生的肉芽组织等，而填塞过松则达不到充分引流的作用。每次伤口处理时尽量清除腔内的坏死组织，直至露出新鲜肉芽组织。本组患者术后伤口引流管放置13处，3-7d拔管。2例伤口愈合延迟，经清创治疗、抗菌敷料填塞，延迟2周愈合。2例伤口感染者经过全身用药、局部使用抗菌敷料，经负压封闭引流14d，创面新鲜后行2期手术，伤口分别于27、28d愈合。
2.2.3 局都加压
对于深部组织的撕脱伤，早期在伤口内填塞藻酸盐银离子敷料，吸收渗液，局部抗感染，创面培养无细菌生长时，采取适当的局部压迫，以达到止血，渗液彻底引流出体外，促使创腔缩小、闭合的效果[9]。对于四肢创面，保持创面新鲜，在皮肤组织撕脱部位放无菌纱布，以纱布厚度高出皮肤2-3cm为宜，肘关节处纱布的厚度以肘关节屈曲受限为度，然后用弹力绷带或普通绷带包扎，松紧度以绷带下可放人1指为宜，询问患者是否过紧，检查肢体血液循环有无异常。对胸、背部伤口，患者取仰卧或俯卧位，创面外用荞麦皮枕头或者盐袋覆盖，覆盖物需大于创面2-3倍，每天加压覆盖2次，每次1-2h。本组中12处四肢深部组织撕脱伤口，采用局部加压方法促进愈合，伤口均如期愈合。
2.3 整体护理
进行伤口处理时动作轻柔，语言亲切，使患者身心放松，缓解紧张情绪，积极配合治疗，同时告知伤口进展情况及好转的客观指标等，树立患者的信心。嘱患者进食易消化、营养丰富的膳食，增加蛋白质的摄入，增加机体抵抗力和组织修复能力。告知患者伤口自我护理方法，如抬高患肢促进血液循环，利于伤口恢复。协助患者进行伤肢功能锻炼，预防肌肉萎缩、关节僵直。
3 小结
开放性软组织损伤有感染率高、并发症高等特点，其所致的开放性骨折如处理不当会导致骨折延期愈合甚至不愈合、骨髓炎、创伤性关节炎等严重后果。因此，术前、术后伤口护理难度高，在整个伤口愈合过程中需注重医护配合。湿性愈合理论认为，现代新型敷料所形成的湿性环境有利于坏死组织的溶解，能维持创面局部微环境的低氧状态，有利于细胞的增殖分化和移行，保留渗出液内的生长因子并促进其释放，降低感染几率，接近人体温度，伤口愈合会更快、更好[2-3]。湿性愈合敷料已用于糖尿病足[2]、压疮[4]、下肢静脉性溃疡[5]等伤口的治疗。我们通过对26例患者进行术后伤口处理，认为对伤口全面、正确的评估，选择合适的敷料，倮持创面清洁，通畅引流是促进伤口愈合的关键；对于伴有软组织撕脱伤患者，伤口适当加压，有利于局部组织愈合；同时应注重综合治疗，局部治疗与全身治疗相结合。在治疗局部伤口的同时，要积极预防破伤风，及时规范接种疫苗。
参考文献
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论文作者:王兰平
论文发表刊物:《中外健康文摘》2013年第32期供稿
论文发表时间:2014-1-7
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