陆永元 钱云（江苏省兴化市第五人民医院普外科 225766）
【摘要】目的：探讨有腹部手术史患者行腹腔镜胆囊切除术（Laparoscopic chelecystectomy LC）的手术特点及技巧。方法：回顾分析我院2010 年10 月至2015 年10 月为38 例不同腹部手术史患者行LC 的临床资料。结果：36 例顺利行LC，1 例因粘连网膜血管出血中转止血，1 例因肠梗阻术后腹腔广泛粘连进腹困难而中转手术，全组均治愈，无死亡病例。结论：掌握有腹部手术史患者行LC 的临床特点及手术技巧，适时中转开腹，行LC 是安全可行的。
【关键词】腹部手术，腹腔镜术，胆囊切除术【中图分类号】 R2 【文献标号】 A 【文章编号】 2095-9753（2016）5-0033-02
腹腔镜胆囊切除术（LC）是治疗胆囊良性疾病公认的“金标准”，随着腹腔镜器械的改进、手术经验的积累、手术技巧的提高，腹腔镜手术适应症不断扩大，有腹部手术史患者不再是禁忌症。我院自2010 年10 月至2015 年10 月为38 例伴有不同腹部手术史的胆囊结石患者施行LC，疗效满意，现分析总结如下。
1. 资料与方法1.1 一般资料 本组38 例中，男12 例，女26 例，年龄23~75 岁，平均52.3 岁。胆囊结石35 例，胆囊息肉3 例，既往手术史中，距上次腹部手术间隔时间最短1 年，最长者33 年。
1.2 既往手术情况：胃大部切除2 例，结肠癌根治1 例，脾切除1 例，消化道穿孔3 例，小肠破裂肠切除1 例，肠梗阻手术史2例，阑尾切除（含阑尾穿孔）6 例，妇科手术10 例，剖宫产12 例，两次以上手术史6 例。
1.3 手术方法 采用气管插管全身麻醉，大都采用三孔法，32例采用脐上或脐下距原切口疤痕5cm 处切开皮肤，穿入气腹针，建立气腹，31 例获成功，1 例穿刺至网膜血管致出血中转开腹。6 例采用开放法建立气腹均获成功，进腹后指导其他穿刺孔部位，分离粘连，紧靠腹壁，避免伤及脏器，只要不影响操作可不过多分离，按常规LC 切除胆囊，术毕视具体情况于小网膜孔处放置腹腔引流管。
2. 结果36 例成功完成手术，2 例中转开腹（其中1 例伤及网膜血管出血，1 例肠梗阻手术后粘连较剧，建立气腹困难而中转）成功率95%，无手术死亡及手术并发症，放置引流均在术后24~48 小时拔除，全部病例均治愈。
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3. 讨论3.1 手术特点 有腹部手术史患者特别是弥漫性腹膜炎等污染加重的上腹部手术后，由于空气、细菌污染、滑石粉等异物存留，以及手术创伤的原因可导致上腹腔炎性渗出，其中含有大量纤维蛋白是形成腹腔内粘连的基本因素，该类病人不仅可在原切口下形成屏幕样粘连，还可以在远离切口部位形成膜状粘连［1］，腹部手术后6-12 个月内炎性反应重，组织脆弱，随着时间的推移，炎症逐渐吸收，粘连减轻，数年后多成为膜状粘连，术中多能分离［2］，术前选择病例时，应详细了解是否为疤痕体质，手术切口部位及长短，了解上次手术时间与本次手术的间隔时间，上次有无腹腔感染，以及术后是否有间断性腹痛等，设计周密的手术方案，评估手术效果，估计手术的难易程度及预后。有学者［3］认为术前B 超检查对评估腹腔粘连有一定的价值，但不能判断腹腔粘连的范围与程度。
3.2 手术技巧 凡有腹部手术史患者腹腔常有粘连，多数粘连局限于切口下方，粘连的组织多为网膜组织，部分有肠管粘连，这对建立气腹有一定的影响。是否顺利地建立气腹是能否完成LC 的关键之一［4］，我们的做法是对术前增加腹压后腹部均匀鼓起，无明显凹陷者取远离原切口至少5cm 以上［5］部位采用Veress 法置入气腹针，插入气腹针后最好做palame 试验证实气腹针已刺入游离腹腔后再充co2 气体。对增加腹压后，腹部不对称鼓起，伴有明显凹陷者采取Hasson 法置入第一枚trocar，建立人工co2 气腹［6］，我们常在脐孔下缘先做1-2cm 皮肤切口，向深面小心分离至腹腔内，用食指探查并分离切口周围的腹腔粘连，置入10mm trocar 接气腹管，建立气腹，压力维持在10~13mmHg，当气腹成功建立，摄像镜头安全进入腹腔后，其他套管的置入在直视下操作是相对安全的。
术中分离粘连时，应小心、耐心，遵循先分离疏松粘连，再分离致密粘连，由轻到重，从浅至深的原则［7］，无需将腹腔内所有粘连都分开。本组术中均采用后三角入路的方法处理胆囊及胆囊三角可以提高安全性，降低LC 手术并发症的发生率［8］，不过腹腔镜手术具有一定的中转开腹率，遇复杂情况果断中转是避免严重并发症的明智之举［9］，术毕前将腹腔镜移至剑突下套管，检查脐周及下腹部，以除外脏器损伤非常必要。
综上所述，随着手术经验积累和技术熟练，灵活地选择各trocar 的穿刺部位及置入方式，采用后三角入路，精心操作，适时中转开腹，避免损伤，有腹部手术史患者行LC 是安全可行的，值得基层医院推广应用。
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论文作者:陆永元 钱云
论文发表刊物:《中国医学人文》2016年第5期
论文发表时间:2016/6/17
标签：手术论文; 胆囊论文; 腹部论文; 腹腔论文; 腹腔镜论文; 切口论文; 切除术论文; 《中国医学人文》2016年第5期论文;