吕长淮
（安徽省宿州市食品药品检验所 安徽 宿州 234000）
【摘要】 特殊类型高血压及其并发症的药物治疗一直是临床的一个研究重点，包括老年人高血压、高血压伴左室肥厚、高血压伴心脏疾病、高血压伴脑血管病、高血压伴肾脏病变、高血压伴糖尿病、高血压伴高脂血症、妊娠高血压、高血压危象以及高血压前期的药物治疗，都有一些新的突破，现概述如下。
【关键词】 高血压；药物治疗；特殊类型
【中图分类号】R453 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2015）27-0192-02
近年来，对高血压病有了新认识，高血压病不仅是血液动力学异常疾病，并伴糖、脂代谢紊乱和重要器官的不良重塑。随着对高血压病认识的深化，其特殊类型的高血压药物治疗也有一些新进展，主要包括老年人高血压、高血压伴左室肥厚、高血压伴心脏疾病、高血压伴脑血管病、高血压伴肾脏病变、高血压伴糖尿病、高血压伴高脂血症、妊娠高血压、高血压危象以及高血压前期的药物治疗。
1.老年人高血压的药物治疗
老年人收缩压升高比舒张压升高更危险，冠心病、心力衰竭、脑卒中、晚期肾病是死亡的危险因子，美国SHEP、SystEur、SystChina三组临床试验证明[1]，控制和降低老年人收缩压是降低其病死率的关键。老年人由于肾球旁器退化，所分泌的肾素活性低，肝肾功能均有不同程度减退，用药剂量应为年轻人的1/2。药物首选对单纯收缩期高血压有特长效的钙拮抗剂，其次为血管紧张素转换酶抑制剂。降压标准也是<140/90mmHg，但收缩压可放宽至<160mmHg。防止α阻滞剂、大剂量双氢克尿噻引起体位性低血压，避免可乐定、甲基多巴影响认知能力。
2.高血压伴左室肥厚的药物治疗
高血压最重要并发症是左室肥厚，这是容量和压力负荷等血液动力学因素，肾上腺素、血管紧张素Ⅱ、内皮素、加压素等神经体液因子的作用。戒烟、限盐、降低体重是必须的基础治疗，血管紧张素转换酶抑制剂加利尿剂的效果比其他药效果好。左室肥厚的改善以心电图指标为准。肼苯哒嗪和长压定不易使用，其它各种降压药物均有效。
3.高血压伴心脏疾病的药物治疗
高血压所伴的心脏疾病有冠心病、心绞痛、心肌梗死等，对伴冠心病、心绞痛患者，宜首选β阻滞剂与长效钙拮抗剂，但要避免降压过快，防止引起反射性心动过速。对心肌梗死患者应当用β阻滞剂，以减少心肌梗死再发和发生猝死，对心肌梗死患者也可用血管紧张素转换酶抑制剂。CCS1临床试验[2]证实卡托普利早期治疗急性心肌梗死是安全和有益的，血管紧张素转换酶抑制剂还可预防心力衰竭，减少病死率，对无Q波的心肌梗死也可用维拉帕米或地尔硫卓）。
4.高血压伴脑血管病的药物治疗
高血压脑出血或脑栓塞是高血压最危险的并发症。对于早期急性缺血型脑卒中，除非血压很高，>180/105mmHg时，一般认为应暂停用降压药，直至病情稳定，以避免降压过度减少脑血流量。用溶栓疗法治疗脑梗死时，要全天候检测血压，只有血压在>180105mmHg时，才可用静脉注射降压药控制血压，但出血型卒中血压如果过高，必须紧急降压。
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5.高血压伴肾脏病变
血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素Ⅱ抑制剂对肾脏均有保护作用著名名的AIPRI试验结果表明[3]，长期应用双通道排泄的苯那普利可使肾功能不全患者尿蛋白大大降低。血压以控制在130/85mmHg为妥，若蛋白尿>1g/d，血压以控制在125/75mmHg为好。在肾功能不全患者首先用血管紧张素转换酶抑制剂，若内生肌酐清除率<30ml/min，一般不用血管紧张素转换酶抑制剂，可选用血管紧张素Ⅱ抑制剂，襻类利尿药和α阻滞剂。
6.高血压伴糖尿病的药物治疗
高血压伴糖尿病患者血压要控制在130/85mmHg以下。饮食疗法、血管紧张素转换酶抑制剂、α阻滞剂、钙拮抗剂和小剂量双氢克尿噻最适用于这种患者。虽然β阻滞剂影响周围血流，能掩盖低血糖反应，但高血压伴糖尿病患者用双氢克尿噻加β阻滞剂对降低病死率肯定有作用。一般认为血管紧张素转换酶抑制剂是首选药物，它不仅能延缓肾病发展，对正常血压的糖尿病患者也是如此，这是近年来血管紧张素转换酶抑制剂在临床上的最大突破。
7.高血压伴高脂血症的药物治疗
基础疗法是加强体育锻炼，减体重，限热量、脂肪酸、胆固醇、盐、酒。大剂量双氢克尿噻及襻利尿剂使胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白一过性升高，但调节饮食可减少或消除这种副作用。小剂量双氢克尿噻无这些副作用，双氢克尿噻肯定有益于降低总病死率及心肌梗死的再发率。α阻滞剂可降低胆固醇，增加高密度脂蛋白。血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂、钙拮抗剂及中枢交感兴奋剂均可应用，合用他汀类药对冠心病和脑卒中有初级和次级预防作用。
8.妊娠高血压的药物治疗
妊娠高血压一般定义为绝对血压升高（140/90mmHg或更高）或妊娠期前或妊娠前3个月血压水平升高[收缩压升高≥25mmHg和（或）舒张压≥15mmHg]。一般认为血压>170/110mmHg时应给予治疗。紧急降低妊娠高血压的药物是硝苯地平、肼苯达嗪、拉贝洛尔。用于长期治疗妊娠高血压的药物包括β阻滞剂、甲基多巴、哌唑嗪、肼苯达嗪、硝苯地平等。一般妊娠期间避免使用的药物包括血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂、利尿剂。阿替洛尔妊娠期全程使用，可导致胎儿发育迟缓。
9.高血压危象的药物治疗
高血压危象分急症和次急症二种情况，高血压危象需要立即降低血压，以防止靶器官损伤，包括高血压脑病、颅内出血、不稳定性心绞痛、心肌梗死、伴有肺水肿的急性心衰、夹层动脉瘤或子痫。许多高血压急症的治疗都是经静脉给药，次急症可给口服药，但口服药必须选择起效较快的，选择的范围包括襻类利尿药、β阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂、α受体阻滞剂或钙拮抗剂。
10.高血压前期的药物治疗
高血压前期是指SBP在120～139mmHg，DBP在80～89mmHg之间的一种状态或称为高血压前的过渡阶段[4]。许多研究显示[5]，高血压前期是高血压的前奏，与多种其他心血管疾病危险因素相关，并且伴随着增高的心血管病病残率和死亡率。TROPHY研究[5]就是试图回答药物治疗是否能够预防或推迟高血压的发生，该研究显示，应用坎地沙坦（16mg/d），积极进行药物治疗，比单纯改良生活方式，包括戒烟、减肥、限制钠盐和增加体力活动等更好，更积极地干预高血压前期，改变其自然进程，可预防或推迟高血压的发生。
总之，对于这些特殊类型的高血压应引起临床医生的高度注意，以期进一步降低心脑血管事件的发生率和病死率。
【参考文献】
[1] 王增武.正确解读高血压药物临床试验[J].中国高血压杂志，2011，19（1）：1-4.
[2] 汪晓芬，和渝斌，张源波等.高血压发病机制及诊疗研究的新认识[J].中国循证心血管医学杂志，2015，7（2）：291-293.
[3] 郑君毅，蔡英，丛洪良.高血压药物治疗的研究进展[J].医学综述2014，20(13)：2423-2425.
[4] 丁大鹏.老年高血压病药物治疗新进展[J].中国卫生产业2014，9(26)：197-199.
[5] 刘靖，胡大一.从2013年欧洲高血压新指南看联合治疗的新趋势[J].中华心血管病杂志，2014，42:74-75.
[6] 严利南，曾广民，王艾等.氨氯地平与贝那普利对高血压脑卒中二级预防的效果[J].心脏杂志2015，1(1)：34-37.
论文作者:吕长淮
论文发表刊物:《医药前沿》2015年第27期供稿
论文发表时间:2015/11/4
标签：高血压论文; 阻滞剂论文; 药物治疗论文; 血管论文; 紧张论文; 心肌梗死论文; 拮抗剂论文; 《医药前沿》2015年第27期供稿论文;