普燕芳 曹玮 (云南省第一人民医院临床药学科 云南昆明 650032)
【中图分类号】R95 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2013）33-0385-01
卫生部于2007年和2010年相继发布《处方管理办法》和《医院处方点评管理规范（试行）》等法律法规，指导各医疗机构建立处方点评制度，积极开展处方点评工作，以提高处方质量，促进合理用药，保障医疗安全。通过实施处方点评，我院处方质量明显提高，合理用药水平有所提升，现报道如下：
1 处方点评的目的
处方点评是为了发现处方中存在的问题，达到规范使用药物的效果，因此对点评的结果要及时反馈给被点评者。对存在的突出问题，还应重点分析，及时沟通改进。简言之，处方点评是为了改善临床药物使用的质量，一切工作应围绕此目的展开。
2 界定点评的范围
按照《处方管理办法》相关规定，处方包括门急诊处方和住院病区用药医嘱单，均为常规点评的对象。
3 处方点评的实施
3.1 常规点评
按《医院处方点评管理规范（试行）》的要求“门急诊处方的抽样率不应少于总处方量的1‰，且每月点评处方绝对数不应少于100张；病房（区）医嘱单的抽样率（按出院病历数计）不应少于1%，且每月点评出院病历绝对数不应少于30份”，我院每月点评的门诊处方大约为100张，出院病历为30份，均按照规范的相关要求进行点评。
3.2 专项点评
我院的专项点评多源于日常点评工作。例如在日常点评中药师发现产科剖宫产术后使用注射用尖吻蝮蛇血凝酶疗程过长，通过HIS调取所有使用该药相关科室情况，发现超疗程使用为普遍现象。药师展开针对该药的再学习，范围包括药品说明书、疾病治疗指南等内容，最后明确临床应用确实存在疗程过长、单次给药剂量过大等不合理现象，遂开展针对该药的专项点评。
通过点评发现不合理应用的现状，仅是点评的一部分工作，作为点评的主题，给出改进的建议才是最重要的。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆为此，我们拟定“注射用尖吻蝮蛇血凝酶的使用注意事项”，发送至所有使用该药的临床科室，并建议药师加强针对该药的处方审核，2个月后再次开展该药的专项点评，发现不合理应用情况大为减少。
当然在实际工作中也存在干预后作用不大的情况，这个时候药师一定要思索是不是给出的建议不利于临床执行，或者不合理应用有其他潜在的原因，以便确实做到“对症下药”。
3.3 在药品不良事件监测中发现点评问题
药品不良事件监测报告是药师的常规工作，其中也能发现处方点评的问题。例如笔者在半个月的时间内接到多起与薄芝糖肽相关的不良事件报告，且表现比较类似，多为输注过程中出现发热、寒战，留取余液行热原检测均为阴性。药师认为此药不良事件发生率远高于日常监测，详细了解临床用药情况后发现与超剂量使用关系密切。该药品说明书提示“一次一支，每日2次”，而发生不良事件的医嘱均为“每日一次，每次2支”，立即给临床发出预警及使用注意后，临床用药剂量逐渐规范,在未更换该药品厂牌、批号情况下，不良事件发生率明显下降。
3.4 关注临床护士对药品配置、使用中的各种诉求
例如护士反映配制盐酸万古霉素时，很容易出现胶冻状的沉淀，造成药品浪费。药师调研后要求临床配制万古霉素前必须先用注射用水溶解，再用NS或5%GS稀释，有效地解决了配制的问题。类似的情况还有配制乳糖酸红霉素时，选择稀释的液体为5%GS时，应加碳酸氢钠调PH，因此配制用药在处方中也应有所体现。
3.5 根据医院用药排名情况寻找处方点评的突破口
例如我院上半年1-3月抗菌药物使用量排名上升较快的药物之一是氟氯西林钠，这是一个窄谱的半合成青霉素类药物，主要针对耐青霉素酶的金黄色葡萄球菌感染[1]。我院为省内规模较大的三甲医院，临床分离细菌以革兰氏阴性菌为多见，在我院大规模使用氟氯西林钠与医院常规诊疗任务并不匹配。经调查分析后发现外科医生对该药普遍存在理解误区，因而广泛用于手术切口的预防给药。依据外科围手术期预防应用抗菌药物指南[2]，预防用抗菌药物应具备相对广谱、效果肯定、安全及价格相对低廉几个特点，因此头孢菌素为最佳选择，明显氟氯西林钠无论从抗菌谱、安全性均不宜作为选择。
3.6 明确相关政策对处方点评的要求
例如等级医院评审要求医院应开展针对糖皮质激素、抗肿瘤药物和血液制品的专项点评，药师应广泛查阅资料，拟定点评方法，按要求完成不同类别的药物处方点评。
4 开展处方点评的体会
4.1 建立健全的组织机构有利于处方点评的健康发展
建立处方点评工作组，临床、微生物、管理等人员组成的专家组负责提供指导和咨询，药学专业技术人员承担点评工作,点评结果定期提交医务部门，是否给予行政处罚或如何处罚由医务部门决定。
4.2 处方点评可遵循由易到难的过程
从处方的完整性、书写是否规范、限量等是否符合医院规定出发，逐渐过渡到干预处方行为、评价用药适宜性等方面，实现处方评价由易到难，留给药师成长的空间，也让药师体会坚持开展处方点评工作总会得到收获。
4.3 处方点评重在确定点评依据，点评结果应附整改建议
点评依据的指标来源决定了处方点评的质量。除了依据国家法律法规外，药品说明书、中华医学会等各专业委员会公开发布的治疗指南、卫生行政部门制定发布的指导原则、管理规范及循证指南、国外的相关指南等均可作为点评的依据。
提交处方点评结果时，一定要附整改建议，旨在提醒临床如何提高处方质量。
4.4 处方点评应注重持续改进
利用PDCA循环的原理[3]，通过点评发现存在问题，制定持续改进计划，确定改进措施和整改目标，并在预定的时间再度点评，评价处方点评的效果，问题解决了就进入常规监测，原有问题未解决则需寻找原因重复上述步骤再点再评再改进。
参考文献
[1] 卫生部合理用药专家委员会.中国医师药师临床用药指南[M].重庆：重庆出版社,2009.13
[2] 中华医学会外科学分会.围手术期预防应用抗菌药物指南[J]，中华外科杂志，2006,44(23):1594-1596
[3] Liu JY,Li YZ. Effective communication in performance management system with PDCA cycle[J].Commercial Research,2006,49(23):41.
论文作者:普燕芳,曹玮
论文发表刊物:《医药前沿》2013年11月第33期供稿
论文发表时间:2014-1-14
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