崔超（黑龙江省哈尔滨市第一医院 普外一科 150010）
【摘要】大鼠原位肝移植模型在研究肝移植供肝的功能保护及评估和受体免疫耐受、免疫排斥以及和手术相关的并发症的发病机理中有重要的作用, 以其经济性, 可重复性, 可以大规模进行的优点, 倍受国内外器官移植机构的重视。本实验通过建立大鼠原位肝移植模型，分析该模型并发症的发生原因和预防、处理要点，改进、完善手术方法，提高、稳定模型的成功率。
【关键词】肝移植、免疫耐受、麻醉、胆道重建【中图分类号】 R2 【文献标号】 A 【文章编号】 2095-7165（2015）09-0492-01
一、材料与方法材料：供受体均为雄性Wister 大鼠实验仪器用于门静脉、肝下下腔静脉的袖套用介入5F、7F 导管外鞘制成,管径( 内径和外径) 分别为1.5mm 、2.0mm ; 2.5mm 、3.0mm , 长度分别为3.0mm 为宜。采用上海手术器械厂的显微外科手术器械包,8-0 医用无损伤缝合针线。自制的鼠板、麻醉器以及供肝保存器。
供肝获取技巧供肝质量的好坏直接影响术后大鼠肝功的恢复情况, 获取高质量的供肝关键在于减小肝脏损伤, 缩短热缺血时间, 以及充分灌洗。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆
上腹部横十字切口进腹，在左右肝管交汇处下方约0. 5 cm 处横形剪开胆总管侧壁, 插入麻醉用硬膜外管, 管长3 mm , 外径1 mm ,插入深度约1. 5 mm , 用520 丝线结扎、固定, 游离肝固有动脉，幽门静脉后，处理下腔静脉，游离并结扎肾静脉，继续处理远段下腔静脉，于远端下腔静脉注入肝素200U 生理盐水2ml, 无损伤血管钳夹闭下腔出血点及腹主动脉，此时肝素化开始。处理镰状韧带及左膈下静脉，游离肝周血管和韧带, 最大化减少了对肝脏的翻动。穿刺腹主动壁置入穿刺导管针准备灌注。剪开膈肌, 钳夹阻断胸主动脉。经腹主动脉导管缓慢注入0 ～ 4℃乳酸钠林格氏液20ml( 含肝素100U)，迅速剪开肝上下腔，于右肾静脉汇入下腔处剪开下腔静脉作为流出道，肝脏呈现均匀土黄色后剪开肠系膜上静脉，减少体循环血液返流回肝脏。灌洗速度最好控制在每分钟2 ～ 3ml。灌洗结束后结扎肝固有动脉，幽门静脉，于脾静脉水平剪断门静脉，剪断肝上下腔，游离结扎肝后食管交通支及肾上腺静脉丛，至此肝周血管及韧带处理完毕。将供肝取出, 置于4 ℃生理盐水中保存。灌洗及游离的同时应在供肝周围腹腔内放置碎冰屑, 直至供肝取出,以减轻热缺血损伤。我们通过以上手术操作的改进, 灌洗后的肝脏呈现均匀的黄色, 无“盲区”或挫伤。
二、受体手术技巧受体手术要点是尽量减少出血、损伤; 高效、迅速完成血管的吻合以缩短无肝期。①缩短无肝期时间: ②提高显微缝合技术: 我们采用“两定点”缝合法完成肝上下腔静脉的吻合, 先后壁再前壁褥式缝合。在结束吻合前经门静脉套管腔注入常温生理盐水排出下腔吻合口气泡, 以防发生空气栓塞。③袖套吻合技巧: 袖套吻合时容易发生空气栓塞, 导致相应肝叶的缺血坏死。用边套管, 边冲洗管腔的方法有效地避免了空气栓塞的发生。用微血管夹于幽门静脉上方阻断受者的PV , 剪去PV 顶部的结扎线结, 放出PV 内部分高凝血液, 将供肝PV 套管插入受者P 内,520 丝线结扎固定, 放开PV阻断夹及SVC 阻断钳, 结束无肝期。④预防胆道并发症: 我们采用胆管内支架端端吻合的方法完成胆道重建, 保留了Oddi 括约肌的全部功能。大网膜覆盖吻合后胆道。⑤预防术后感染: 术中尽快开放肝下下腔静脉以恢复体循环, 维持血液动力学的稳定是预防肺部感染的有力保障。用温生理盐水冲洗腹腔, 擦净后关腹。经阴茎背静脉推注生理盐水3 ml , 术后饮食如常。
三、结果供者和受者的手术各需时（30 ±5） min ,（50±5）min. 无肝期(20±2) min , 移植肝冷缺血时间50 ～ 60 min。受鼠术后立即清醒,并能自行翻身、爬行。手术后1 h 左右饮水,10 h 左右进食,20 h 左右排便, 便体发黑。手术１d 后恢复常态。
四、讨论肝脏分支的处理在150 例大鼠肝移植模型的建立中，发现大多数的（60%-70%）的大鼠左膈下静脉是不需要处理的，尤其在受体。左膈下静脉接受左侧膈的大部分回心血，经肝上下腔静脉回心，阻断无疑会引起膈肌淤血。开口于肝上下腔位置较高的，无论供体受体都不需处理。
开口较低的，供体应该于远端结扎，受体不需要处理，因其与下腔静脉共用同一血管外膜甚至是同一中膜内膜，强行将其分开结扎，血管壁失去外膜内膜的保护，在残留肝素作用下，会增加术后受体出血及气体栓塞的风险。直接开口于肝脏的，无论供体受体都要结扎断掉。而其原则上应该能保留回流血管的尽量保留。灌洗后结扎供体肝后食管交通支和肾上腺静脉丛，能减少对供肝的翻动，减少因肝蒂扭转肝淤血造成的肝细胞栓塞，再灌注后出现盲区。
受体肝固有动脉肝动脉供血量占肝总供血量的16%，但是挟氧量要占50% 以上，所以其代谢内毒素的作用是不可忽视的。无肝期的长短，主要是指内毒素的累积多少。我采用受体从肝下下腔静脉——镰状韧带——肝动脉的顺序游离受体肝周，于无肝期前结扎切断肝动脉。减少肠道内毒素的堆积，间接缩短无肝期。
胆道重建胆道支撑管以３mm 为宜，供体插管时注意不要阻塞分支肝管，受体胆道接入时不宜过长，检查有无扭曲，否则会引起术后梗阻，胆漏，肝衰竭等并发症。结扎了肝动脉, 这样就会影响到胆总管的血供, 可能造成术后缺血, 引起胆道并发症。故应最大限度地缩短供肝胆管长度, 胆道吻合时冲洗供、受体胆道, 并且覆盖带有血供网膜, 从而减轻供体胆管的损伤, 便于其建立侧支循环, 代偿肝动脉结扎后的营养供给, 减少术后胆道并发症。为了防止插管时刺破胆道造成假道发生胆漏, 支撑管斜面尖端一定不能太尖。
小结移植后排斥问题目前仍未有完美解决方法 , 通过诱导产生对供者特异免疫耐受为最理想解决方案。啮齿动物免疫耐受诱导成功 ,但在人类却不尽理想。移植物接受通常指在免疫抑制剂作用下被移植器官有功能的存活 , 而在低免疫抑制或无免疫抑制时移植物功能正常 , 则称为移植物免疫耐受。大鼠原位肝移植于1973 年由 Lee 等提出 , 经 Kamada 等改进后。目前科研工作中基本沿用了Kamada 所改进的模型方法。但大鼠肝移植模型手术难度大，又要经历无肝期这一巨大的病理生理变化，所以注意模型制作中的细节，提高手术成功率且可大大缩短无肝期 , 为肝移植的相关研究提供更为科学的模型。
论文作者:崔超
论文发表刊物:《医师在线》2015年5月第9期供稿
论文发表时间:2015/7/7
标签：静脉论文; 受体论文; 胆道论文; 供体论文; 术后论文; 动脉论文; 模型论文; 《医师在线》2015年5月第9期供稿论文;