广东省深圳市康宁医院 深圳心理健康重点实验室 518020
【摘 要】目的研究分析出院计划模式往往对一些处在康复时期，出现的精神有所分裂症人群，常常对自我认知能力或者治疗相关态度以及服药产生的依从性、或者社会感知功能和肇事形成的肇祸发生率之间的相关影响作用，方法对有关精神产生分裂症的患者大概有108例左右进行了筛选，依据住院顺序中的单双号任意随机进行划分实验组以及与之相对应的对照组，往往实验组一般在普通护理原则上，分别对出院计划相关模式开始进行延续护理作用，其中大部分是由患者干预以及照顾者干预两部分组成，开始实施出院任意随访大概一共有6个月左右，相反，对照组进行常规精神分裂症相关护理，在患者出院前、后，大概为1个月或者3个月以及6个月左右，各自对研究的两组常规患者开始实施测评。结果干预6个月后，两组患者除社会功能和肇事肇祸发生率外，实验组的自知力与治理态度、服药依从性均高于对照组，差异有统计学意义﹙P＜0.05﹚。结论对康复期精神分裂症患者进行出院计划模式的延续护理，有助于提高患者对治疗的依从性。
【关键词】精神分裂症；出院计划模式；延续护理；依从性
The study of discharge nursing model on transitional care in patients with schizophrenia
【Abstract】Objective:To explore the effect of discharge nursing model on recovering schizophrenia patients about their insight into illness,treatment adherence,social functional and rate of cause trouble.Methods:Totally 108 schizophrenia patients were addigned into intervention group (53 cases)and contro l group (55 cases).The control were treat with routine care,and the intervention group received routine care plus discharge nursing care. Both groups were evaluated at before discharge,1 months ,3 months,6months after discharge .Results: After 6 months ,the scores of Insight and Treatment Attitudes Questionnaires and medication adherence were significant better than those of the control group ﹙P＜0.05﹚.Conclusions: Discharge nursing model can effectively improve treatment adherence.
【key words】 schizophrenia ;discharge nursing model; treatment adherence ; transitional care
【中图分类号】R473.74 【文献标识码】A 【文章编号】2096-0867（2016）-09-107-03
精神分裂症是一组病因尚未完全阐明的精神疾病，具有感知觉、思维、情感和行为等方面的障碍，以精神活动与环境不协调为特征，通常无意识及智能障碍[1] 。其复发率高、致残率高、社会功能受损严重，不仅影响患者的工作和生活，也给家庭和社会带来沉重的负担，抗精神病药物的应用，对精神分裂症患者缓解症状和预防复发都具有重要作用，然而，受患者自知力、对治疗的态度、病耻感、药物副作用、家属对疾病的认识及支持等诸多因素的影响，精神分裂症患者服药依从性差，有研究显示[2]，患者抗精神病药物治疗的不依从或部分依从高达 50％以上。如何有效地减少疾病复发，提高患者治疗依从性，一直是精神科临床护理迫切需要解决的难题，对于治疗效果也至关重要。
延续护理是为有医疗护理需求的出院患者提供的医疗护理、康复促进、健康指导等服务，是住院护理的延续[3]。78%以上的出院后精神分裂症患者监护人认为延续护理很重要，认为患者出院后还需要护士提供专科延续护理；认为要促进患者健康、减少复发需要延续护理[4]。
所以，此研究利用出院计划相关模式分别对获得精神分裂症有关患者，开始进行延续性有效护理干预这种措施，达到了相当满意的预期效果，得到如下相关的结果报告内容。
一、对象和方法
1.实验研究的样本对象分别是；任意对大约时间在2014.7- 2014.12月左右，来本院相关的精神科男以及女病区，入住的有关精神分裂症患者开始进行选取，基本的标准指标分别是：①在住院期间，都要达到国际疾病相关不同标准里，符合相关精神分裂症判别标准的病例患者；②患者年龄往往大概在18-60岁左右；③小学以上文化程度；④至少有1个监护人和患者一起生活；⑤知情同意；⑥属深圳市常住人口。排除标准：①诊断不明确；②伴有严重躯体和脑器质性疾病的精神分裂症患者；③语言沟通障碍；④患者和家属不愿参加研究。⑤非常住人口。抽样方法：将符合入组与排除标准的同一管床医生新收病人按顺序编号，单号入研究组，双号入对照组，以防止医生治疗水平对研究的干扰。控制病情、疗效等混杂因素的措施：使用大体评定量表（GAS）在患者入组前评定病情，使两组患者病情有可比性，使用简明精神病量表(BPRS)对两组患者在出院前1天进行疗效评定，以排除药物治疗效果对研究的干扰，样本总量为108人，其中实验组大概是53人左右，相反对照组大约是55人左右，并且两组的实际年龄、相关性别、以及文化水平程度、各自婚姻家庭状况、患者住院有效次数、患者住院有效天数、相关病程、以及出院健康状况不同都由统计学相关表示意义即是（p＞0.05）表1
2.实验研究的相关方法，两组患者必须都在常规护理原则上，分别开始对出院计划进行延续护理干预的过程
二、研究方法
2.1研究组干预方法：我们要在一般常规护理原则上，分别开始对出院计划进行延续护理干预的过程，第一就要做到，组建相关的团队小组，并且课题相关负责人一定要对研究小组成员实施有效的培训。具体干预措施包括：
（1）专科护士主导制定出院计划，由专科护士根据出院计划安排进行出院需求评估，主要内容包括一般健康状况、患者精神相关症状、相关身体部位状态、有关社会活动状况、服药时期有关的依从性或者自理相关能力和患者出院后的开始进行护理过程、社会相关的关系、患者状况，患者家属的心里状况或者患者出院后的心里环境以及能够有效的利用我们身边的资源，最终让患者与照顾者共同分析出院后安全的、保证相关的患者出院计划有效的实施。
（2）患者干预
药物自我处置技能训练：护理人员在患者的常规药物治疗基础上应用《药物自我处置技能程式》[5]对患者进行药物管理技能培训，指导患者掌握药物的相关知识、学会识别和处理药物不良反应、学会正确的管理和使用自己使用的药物、学会和医务人员商讨与药物相关的问题等。其中包括：①为患者介绍相关技能要点，使他能够掌握自我服用药物的方法，同时护理人员要对其进行督促与改进。②利用自编的药物知识手册来使其了解并能正确看待抗精神病药物的毒副作用。③借用现场讨论来同其家属及陪护人员讲解药物治疗的相关话题，并与之共同探讨患者的药物服用问题。其中，最主要的部分就是使患者掌握药物管理技能即自我服用药物方法的掌握方面，药物管理技能培训由三个个阶段构成，第一个阶段是患者服药习惯的培养期，第二个阶段是患者自主服药的试验期，第三阶段为患者自主服药形成期，三个阶段互相分离，但循序渐进，未通过第一阶段者不得进入第二阶段的培训，应回炉重造。第一过程就是为患者进行药物相关的知识介绍，目的为了是清楚本人服药的相关药名、药物用法、吃药时间、口服剂量，最后在患者要进行取药的时候，实现护士介绍本人所需相关药物的有效信息，从而护士可以清楚的了解剂量的相关药物情况，与此同时，护士应强化患者的药物相关知识，再为其耐心讲述药物的用法、剂量等相关知识。其后，让患者将药物自觉服下，并且，护士要开始记录按照其自觉进行服下药品的有效时间，例如发生患者一般在大概半小时左右之内，患者没有进行自觉服药的时候，护士必须进行被动服药的手段来对患者开始服药进行提醒，汤如患者一般情况下在护士提醒之后，结果依然还不服药，通常把他判定为拒绝服药的过程，在第一阶段中，能够在两周内都自觉服药的可进入第二阶段的培训。第二阶段中，护士首先要继续向其介绍服药注意事项等相关知识，并将患者一疗程的药物依据医嘱领取至病区服药训练室，使用一周药盒先演示如何将药物按照服药时间和剂量分发至每天每顿，然后由患者自己分发药物，护士检查分发是否正确直至患者完全掌握。在服药时间，患者自行按时到服药训练室取药。与此同时，护士做好患者药物相关信息的复述检查工作并进行记录。患者可自己取单次需服的药物，经护士核对确保没有问题之后，患者可自觉服下药物。（如果患者进入第二阶段出院时，由护士在家访时指导家属完成，并通过电话随访方式了解确认患者和家属正确执行）。第三阶段为患者自主服药期形成期，患者每次复诊后用一周药盒摆好每天所服药物，并用研究团队设计的服药依从台历（专利号：201430317359.2）记录服药情况，掌握自己服药后的疗效和副作用。家属每周末检查患者剩余药物和患者的精神状态，出现漏服药或拒服药时与研究组联系。
（3）照顾者干预
家属来探视时，采用个别讲课和组织家属课堂，结合患者病情，帮助家属了解精神疾病和药物知识。内容包括：①精神分裂症的病因、发病形式、症状特点、演化过程、预后和治疗。②精神药物知识与服药管理。③精神分裂症复发前期先兆症状的识别和监控。④家属与精神康复。⑤自我照料。⑥肇事肇祸风险的防范。⑦对生活事件的应对策略。⑧社会支持系统的利用和介绍社区资源。⑨面对患者症状时与病人的沟通方法。让家属了解患者服药技能的训练方法，解答家属疑问。制作精神裂症患者知识手册。相关文献表明，使用健康宣传相关小册子能够实现一些不足的缺点，让患者家属时时刻刻随身携带，需要时对着这个图文进行观察、了解一些比较明白的疾病相关知识。
（4）在病人出院前大概三天左右，要进行访视，①对病人出院前第二次进行护理相关的评估，分析出病人的健康状况，以及患者和照顾者同时研究出，患者院后的正常健康情况。②联系我院预防保健科，联系和介绍社区资源及必要的服务，建立患者档案系统，并做好记录。出院当天针对患者和家属有疑问的内容进行讲解。
（5）出院随访 成立随访小组，由课题组4名主管护师组成，出院后每两周一次电话随访，内容包括服药情况、复诊情况、有无药物不良反应、生活事件的应对、发现复发先兆，解答患者和家属的疑问。出院后1个月、3个月、6个月入户随访，由随访小组成员与社区精防医生一起完成，内容包括了解患者病情变化、用药情况、评估危险性、提供康复知识、社区服务介绍、介绍患者权益、残疾症的办理等。
2.2对照组干预方法对照组采用精神分裂症护理常规，即生活护理、心理护理、督促服药、康复训练，护士对患者进行健康教育，讲解疾病、药物、康复相关知识，及对家属入院时行入院宣教，出院时行出院指导。
2.3评价工具
分别在出院前、出院1月、3月、6月对患者进行效果评价。
2.3.1自知力与治疗态度问卷（ITAQ）
自知力与治疗态度问卷（Insight and Treatment Attitudes Questionnaires，ITAQ）[6]该量表为半定式问卷，共 11 个问题，包括对疾病的认识和对治疗的态度。每个问题由评定医师向被评患者提出，由患者回答和解释问题，评定医师根据患者的回答酌情给予 0~2 分的 3 级评分：2 分为全部自知力，1 分为部分自知力，0分为无自知力，通过问卷得出患者的最低分大概是 0，最高分大概是 22左右，患者的分数如果越高，反映出病人自知力也就比较强。
2.3.2对患者治疗相关的依从性进行有效评定，通常是观察以及面询两者有效结合的手段开始评定，从而达到完全依从的效果：患者在住院的时候，往往主动听从护士服药，在患者要出院后，一直听从护士服药，并且要做到定期有效复诊；有些情况下依从：住院的时候被动听从护士服药，出院的时候往往不能听从护士服药，常常需要家人进行督促,才能去做定期复诊；依从性相对比较差：住院的时候往往拒绝医生给自己服药，出院的时候有漏相关服药或者私自进行药物减量的现象，往往不能做到定期复诊；不依从十分严重：住院的时候往往拒绝医生给自己服药，出院的时候擅自停药或不去吃药，不能做到定期复诊。
2.3.3社会功能缺陷筛选量表（SDSS）[7]共包括10个项目。每项的评分为0~2分；0分为无异常或仅有不引起抱怨或问题的极轻微缺陷；1分为确有功能缺陷；2分为严重的功能缺陷。总分≥2分为有社会功能缺陷，分数越高，缺陷程度越高。
2.3.4肇事肇祸危险性评估 [8]共分为5级，3级以上为具有肇事肇祸高风险。国家重性精神疾病管理治疗规范中,按卫生部对精神疾病患者“肇事肇祸冶的解释为判定标准。1 级:表现为口头上的威胁、相互喊叫,最终没有发生打砸过程;2级:表现为打砸的动作,然而往往局限在特定家里,大部分针对我们的财物,常常被我们劝说有所制止;3 级:表现为严重的打砸行为,常常不分各种场合,就是针对相关财物,往往不能得到劝说而停止;4 级:表现为长久的打砸过程行为,不分各种场合,尤其是财物以及他人,不能得到劝说而暂停;5 级:拿一些管制性比较危险工具,有效对他人的一些暴力活动或者行为、爆炸等一些严重行为，常常在自己家里发生，也偶尔在我们公共场合中出现。
3.结果
3.1两组患者自知力与治疗态度比较
入院的时候我们实验组和对照组自知力与治疗态度评分差异无统计学意义（P＞0.05）,干预后实验组和对照组的自知力与治疗态度评分差异有统计学意义（P＜0.05）,见表2.
3.2两组服药依从性问卷结果比较
出院1月时两组服药依从性评分差异无统计学意义（P＞0.05），出院后3月及6月差异有统计学意义（P＜0.05）,见表3.
3.3两组肇事肇祸风险行为（3级以下）结果比较
两组患者在出院后1月、3月、6月差异无统计学意义（P＞0.05）。见表4.
3.4两组患者社会功能缺陷结果比较
两组患者在出院后1月、3月、6月差异无统计学意义（P＞0.05）。见表5.
2自知力与治疗态度问卷结果对照（见表2）
4.讨论
4.1出院计划模式对自知力和治疗态度的影响
实施干预后，组间对照结果显示，实验组患者ITAQ 评分在出院前及出院后均明显高于对照组，实验组患者自知力和治疗态度均明显好于对照组。说明出院计划模式由责任护士在出院前就对患者进行干预，出院后跟踪随访，对患者及家属同时进行干预的延续护理模式能明显提高患者对治疗的依从性。护士与患者面对面的讲解，解答患者及家属的疑问，给予专业的指导，保证了干预措施的及时性、全面性、针对性和有效性。因本研究的局限性，未能对患者的社会功能给予专业的护理方案，建议在今后的研究中，有更多的社区卫生工作人员参与到提高精神分裂症患者的康复护理工作，探索更为科学有效、经济适用的延续性护理方案，提高患者及家属的生活质量，减少肇事肇祸的发生率
4.2出院计划模式对服药依从性的影响
本研究发现出院后一月两组患者的服药依从性差异无统计学意义，而出院后3月和6月的服药依从性差异有统计学意义，这可能与出院后一月内两组患者病情基本稳定，出院仅带药一周，需要每周到门诊复诊以及刚出院家属参与监督患者服药的积极性比较高等有关系，随着时间推移，对照组家属由于没有研究团队经常电话随访及入户随访，出院带药也由于出院后一月内病情稳定，复诊带药增加为一个月，心理上认为患者有充足的药，而且患者之前有服药而放松对患者的监督，患者也由于病情稳定，认为自己不需要继续服药或由于药物有副作用而出现停药，或没有养成服药习惯漏服药等情况发生。研究组由于持续6个月对实验组患者进行电话和入户随访，提高患者的药物自我管理能力，促进患者自觉服药，培养患者养成服药的习惯，对照顾者以支持，纠正患者及家属认为病情稳定就不需要服药的错误观念，指导照顾者观察患者的病情变化和如何监督患者服药等客观上提高了患者服药的依从性。
4.3出院计划模式对患者肇事肇祸及社会功能的影响
本研究显示，出院计划模式对患者的肇事肇祸及社会功能的影响差异无统计学意义。社会功能是衡量生活能力、工作能力和社会交往能力的重要方面。认知功能障碍及情感障碍是精神分裂症最突出的特征，是导致疾病进展、患者生活不能自理及社会功能障碍的主要原因［9］。精神分裂症患者有 20% 的症状对药物治疗无效，这部分残留的动力不足、社会隔离、适应不良及社会功能损伤等致残症状，导致患者无法完成其教育、工作及社会角色。社会技能训练可以有效减轻阴性症状，改善社会交往技能［10］。本研究着重于训练患者药物的自我管理，没有实施全面的社会生活技能训练，社区资源也由于各个街道提供的服务内容及项目存在较大差异而导致有些患者不能得到较好的社会功能训练，家属也由于患者的疾病导致工作能力下降甚至不能工作，生活的压力以及经济原因导致无暇顾及患者的社会性活动的开展。
本研究通过出院计划的模式使精神分裂症患者在出院后得到延续性护理，提高了对治疗的依从性，因本研究的局限性，未能对患者的社会功能给予专业的护理方案，建议在今后的研究中，有更多的社区卫生工作人员参与到提高精神分裂症患者的康复护理工作，探索更为科学有效、经济适用的延续性护理方案，提高患者及家属的生活质量，减少肇事肇祸的发生率。
参考文献：
[1]刘哲宁.精神科护理学[M].北京：人民卫生出版社，2012:125.
[2]张大光，顾小静，唐利荣，等.再住院精神分裂症患者的药物维持治疗状况及影响因素[J].中国康复理论与实践，2012,18（9）：858-860
[3] 中华人民共和国卫生部 . 卫生部办公厅关于开展延续护理服务试点工作的通知（卫办医政发 [2012] 号）[J].2012.
[4]刘梅，于浩，王淑芳.精神分裂症患者监护人对延续护理的需求。中国护理管理，2012.12(12):26-27.
[5]翁永振．精神分裂症的康复操作手册。2014.1:156-215
[6]张作记.行为医学量表手册.中华医学电子音像出版社, 2005:351
[7]张明园，何燕玲.精神科评定量表手册.湖南科技出版社.1998：163-165
[8]龚诚华，蔡梅英，胡号应，等.越秀区重性精神病人肇事肇祸危险性评估[J].中国公共卫生管理杂志.2011.27（6）：599-601
[9]Chien W T，Leung S F，Yeung F K，et al． Current approaches to treatments for schizophrenia spectrum disorders，part II: Psychosocial interventionsand patient － focused perspectives in psychiatric care［J］．Neuropsychiatr Dis Treat，2013，9: 1463-1481
[10］Gunatilake S，Ananth J，Parameswaran S，et al． Rehabilitation of schizophrenic patients［J］． Curr Pharm Des，2004，10 ( 18) : 2277-2288
基金项目：深圳市科技创新委员会科技研发资金项目，编号：JCYJ20140415092628047
论文作者:朱映梅,严菊霞,李红,谢淑娟
论文发表刊物:《中西医结合护理》2016年第2卷第9期
论文发表时间:2016/9/30
标签：患者论文; 药物论文; 精神分裂症论文; 家属论文; 护士论文; 实验组论文; 社会论文; 《中西医结合护理》2016年第2卷第9期论文;