【摘要】我国作为肝癌的高发国家，对于肝癌的治疗应给予重视，随着检查手段的不断进步及肝脏外科的不断发展，对于肝癌的手术切除和患者预后都有很好的提高，通过对肝癌的外科治疗进行综述，希望对临床肝癌的治疗给予指导。
在我国肝癌是常见的恶性肿瘤之一，发病率为55%，其中男性死亡率位居第二位，女性肝癌死亡率位居第三位[1]，在我国以东南沿海区域高发，并且发病年龄趋于年轻。目前手术切除是最有效且是首先的措施。由于肝癌的早起诊断和发现较困难，因此，肝癌的治疗和预后较差。现就肝癌外科治疗现状做一综述。
1 肝癌的诊断
目前肝癌的诊断主要是通过实验室检查中的HBV或HCV及AFP的血清学指标阳性，且需定期检测是发现早期肝癌的主要途径。其次是影像学的检查：彩超、CT、MRI、DSA等对于发现早期肝癌有较高的价值。如以上的诊断较困难时B超引导下细针穿刺行细胞学检查是肝癌的确诊方式。
2 肝癌的术前评估
我国由于肝癌的患者多伴有毒性肝炎、肝硬化，因此充分的术前评估对于手术的成功与否至关重要。其术前评估主要有一下方法：（1）术前的彩超、肝脏的三期动态CT、增强MRI及最近流行的肝脏三维重建能够充分了解患者肿瘤的位置、与肝内管道的关系。（2）应用Child-Pugh分级、MELD评分和吲哚氰绿清除率等评估肝储备功能。这也是作为肝脏手术评估的金标准[2]。有报道[3]在我国的肝硬化肝癌的患者中即使是术前的Child-PughA级患者中仍有部分患者会出现严重的肝功能损害。（3）在肝脏体积的评估中，白磊等人[4]通过术前三维重建评估肝脏体积对于术前的预测剩余肝脏体积和手术的切缘对于预防患者术后肝功能不全和评估手术的安全性有重要的意义。
3 肝癌的手术治疗
肝癌的手术切除主要在于能否彻底手术切除，其次是能否最大限度的保留正常肝组织，这对于预防患者术后并发症和促进患者恢复有重要的价值。
3.1 常规手术切除
既往的手术切缘选择是居肝癌瘤体边缘1cm以上才可以根治切除[5]，但是近期有研究发现[6]，盲目要求切缘，增加手术的风险。常规开腹手术切除对于肝癌的治疗是常用且较安全的措施[7]，通过Pringle法、Glassion系统进行肝门阻断控制出血行肿瘤切除。
3.2 腹腔镜切除
腹腔镜作为一种创伤少，恢复快的新型治疗方式，腹腔镜肝癌切除虽然有一定的优势可与开腹肝癌切除相媲美，但手上但你度较大，需术前的充分了解肝内管道的变异及了解瘤体的位置和肝内管道的关系，这也是手术的难度所在[8]。
3.3 分步手术
分步手术治疗肝癌是在瘤体较大，剩余肝脏体积少不能够满足患者正常生理时需行分步手术，常用的方式是联合肝实质分割和门静脉分支结扎的分阶段肝切除术(ALPPS)。ALPPS手术分为两步:第一步,切断患侧肝脏门静脉,保留患侧肝脏的肝动脉、肝管和肝静脉,同时将左、右肝彻底离断,但不切除患侧肝脏。这样既可以显著增加健侧肝脏的门脉血流,使健侧肝脏能在短时间内迅速增大,同时保留肝动脉供血的患侧正常肝脏还能维持部分肝功能。待患者健侧肝脏代偿增大后,再行第二步手术切除患侧肝脏及肿瘤[9]。中山大学孙逸仙纪念医院率先报道应用三维可视化技术成功对1例肝细胞癌患者实施联合肝脏离断和门静脉结扎的分阶段肝切除术（Associating liver partition and portal vein ligation for staged hepatectomy，ALPPS）[ 10 ]，通过一期结扎门静脉右支，将左右半肝离断，此时术前估计剩余肝体积为195ml，占标准肝体积的16%。术后3周再次行3D可视化重建测得的剩余肝体积为394ml，占标准肝体积的33%。二期成功行右半肝切除。术前3D重建手术规划与实际手术相符，术后患者恢复良好。
3.4 肝移植
肝移植作为终末期肝癌患者的最理想的方式，但是手术的适应症目前存在争议。对于手术时机的把握，病例的选择都需慎重考虑。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆因供体肝源的缺乏，术后的抗排斥费用高，这对于社会和患者来说遭受着重大的社会压力和经济压力[11]。其手术方式多是将患者的病肝切除，保留下腔静脉，将供体的右半肝作为供肝移植到受体体内，再进行肝门部及肝静脉的管道吻合。手术的难点在于管道的选择，供体肝脏切除的体积能否满足供体的需求，以及供体自身的肝脏体积能否能够满足自身的需要。
3.5 消融治疗
我国肝癌经皮消融适应症原则上定位于5cm大小肿瘤[12]。主要方法有微波消融（MWA）、射频消融（RFA）、高功率超声聚焦消融（HIFU）、激光消融、冷冻治疗、无水乙醇注射（PEI）等。微波治疗主要优点是减少病人痛苦，降低住院费用及住院周期；术后并发症少，病人康复快；具有精准靶向治疗，尽可能保留有功能肝，延长患者生存周期并使其或得良好的生活质量。主要缺点是高度依赖影像学检查结果及手术适应证较窄，《原发性肝癌诊疗规范（2011 年版）》中提出如下肝癌射频消融治疗适应证：≤ 3 个癌灶，最大灶直径≤ 3 cm 多可获得局部根治性疗效；单发乏血供肝癌直径≤ 5 cm 采用多灶重叠消融方案及策略也可获得灭活效果；手术切除1 年后复发癌；上述肿瘤有包膜或边界清晰，肿瘤外周具足够灭瘤安全范围者；上述肿瘤肝功能Child-Pugh A 级或部分B 级，无肝外转移者均适宜行局部消融治疗。
4 总结
肝癌手术难度较大，因患者早期无症状，发现较困难，待患者出现症状后较多已经在中晚期，因此对于乙肝或丙肝的患者需经常行体检，了解有无肝脏占位，有无肿瘤标记物的增高，这对于早期发现肝癌有一定的价值。另外，对于肝癌的手术治疗在手术的切除方式的选择上根据肿瘤的大小、位置、患者自身的身体情况选择合适的手术方式。我国是病毒性肝炎的大国，需要一定的普查来早期发现早期治疗。
5 引用文献
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论文作者:杨淙越,邓勇
论文发表刊物:《医师在线》2017年4月下第8期
论文发表时间:2017/6/15
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