（解放军第230医院 辽宁 丹东 118000）
【中图分类号】R197.1 【文献标识码】B 【文章编号】1003-5028（2015）6-0710-01
医疗保险是社会保障体系中重要组成部分，保证医保工作在医院有条不紊的进行是一项重要的工作。医院是医保工作的载体，科室是贯彻落实医保制度的终端。如何做好医保管理工作的末端落实关系到医疗环境的稳定和参保人的自身利益，因此，强化医保管理、规范医疗行为是医院非常重要的管理工作之一。多年来，临床科室对医保工作高度重视，积极适应医保新形势，主动研究医保政策，规范科室医疗行为做了大量的工作。现总结如下：
1 加强领导，强化组织机构是做好医保管理工作的保证。
医疗保险工作深入开展十多年，参保人员逐年增多，医保形成的医疗市场也随之扩大[1]，医保管理工作的好坏，将直接影响到医院、科室未来的生存和发展，同时也影响患者的自身利益。因此，院党委和院领导十分重视这项工作，成立了医院医保管理小组，院长、政委亲任组长，机关领导和相关工作单位及科室参与其中。负责医保政策的宣传、讲解，将医保政策逐条落实，特别是将每年院长和医保局签订的《医疗服务协议》文本发放到各科室、督促各科室认真学习、积极落实协议规定的各条规定。明确医保管理工作，就是协议管理，按协议做好就医管理、三个目录管理、医保费用结算和信息管理工作，同时通过协议中违约责任中的条例，来规范医务人员的医疗行为，合理有效的做好医保患者来我院就诊工作。各部门明确分工，相互配合，密切协调，十余年来，我院医保工作一直走在丹东市医保工作的前列，受到市医保局和上级领导的表扬和肯定。
2 积极宣传。加强培训是做好医保管理工作的前提。
医保工作是一项政策性非常强的工作，随着医保制度的不断完善，每年都有新的医保政策出台，这就要求我们加大宣传力度，特别是及时对医护人员进行医保政策的培训，普及并更新医保知识，准确透彻理解医保政策，并严格落实到工作中去，利用各种信息平台，加强医保工作宣传[2]。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆我院医保办担负这样的工作重任，负责医保政策的上传下达，每年对全院医护人员进行医保知识培训，并通过医保知识考试，了解全院医护人员掌握医保政策的程度，因势利导，开展医保工作。特别是对新来医院工作人员及时进行培训，掌握医保政策、规定，提前规范医疗行为，成长为好的医保医师，我们还对最新动态、新的规章制度、医保工作中需要注意的问题及时与临床科主任、医生沟通并宣讲，同时与信息科、药械科及病案室进行沟通，从宏观和微观的不同角度掌握医保患者的信息。对重复化验和CT过度检查、多种抗生素联合应用、费用超支和延长住院等情况及时发现报上级机关督促解决，使医保工作有章可循、有据可依。
3 规范医疗行为，是做好医保管理工作的关键。
医保工作不但政策性强，操作性也很强。因此，规范医疗行为加强监督管理尤为重要。在医保患者就诊住院管理工作中要求全体医护人员做到：1、严格执行诊疗常规，坚持因病施治、合理检查、合理治疗、合理收费的原则。2、严格把好就医审查关，认真执行人与证、证与病、病与治相一致的原则，执行首诊医师负责制。3、严格掌握入、出院标准，不得将不符合入院标准的医保患者收治入院，或“挂床”、分解住院等，不得拒收。推诿危重患者，以及将不符合出院标准的患者强行出院，对延长住院的患者重点监督审核，避免出现“以院为家”的现象。4、严格执行医保三个目录（药品目录、诊疗项目目录和服务设施目录），及时签署药品及检查《协议书》，对费用超支的患者审核上报及时进行处理。5、自觉的规范医疗行为，不开大处方，不无病开药，不乱检查，不多收费，不重复计价，不冒名顶替开检查单等。6、按时发放“日费用清单”，使用自费诊疗项目时要征得患者书面同意。7、管理好一次性耗材的使用。医院控费要盯住高值耗材，如骨科使用的固定耗材，还有个别科室使用价格昂贵的口服抗肿瘤药物等。8、每月进行医保患者住院费用统计，上报院领导，下送科室，对费用超支者进行处罚并与奖金挂钩。9、与医保住院患者保持良好的关系，同时向他们宣传医保政策，解决他们片面理解医保政策的问题，避免发生医疗纠纷。10、随时接受医保局管理部门的检查，并积极配合，对违反医保政策的行为认真核实，责任到人，惩罚到人。做好以上这些工作，使全体医护人员行为受到约束，做到合理、安全、有效的用药，认真为患者服务，把好的医疗作风发扬广大，正能量上升，不好的习惯逐渐消失，医院的生存和发展就有了有力的保障。
4 规范医疗行为是提高服务质量，做好医保工作的根本。
医院处在医保改革的最前沿，再为参保人员提供良好的医疗服务的同时，还有一个重要责任，就是兼顾国家、社会、患者各方面的利益，合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费[3]。医疗服务质量是医疗保险工作的核心，加强学科建设、提高医疗技术水平是提高医疗服务质量、保障医保工作的前提，没有有效的医疗服务，管理工作也好，医保工作也好，全是空话。因此，要确保医疗质量与控制医疗费用相结合，避免药品浪费和虚开药的现象，在保证质量和安全的前提下，严格控制用药指征，杜绝药品滥用，杜绝CT等大型检查从头到脚重复检查。掌握好入、出院标准，增加病人周转，减少平均住院时间，降低住院总费用，降低人均支出，加强特色科室的建设，全面提高各科室诊疗技术水平，成为值得老百姓信任和依赖的医院。
参考文献：
[1]李晓燕. 解析医院医保体系 完善医保管理模式[J]. 中国煤炭工业医学杂志. 2009(06)
[2]孙淑安，杨芳. 医院医保管理工作实践与探讨[J]. 经济视野. 2012(08)
[3]龙亚林. 在新形势下医院医保管理工作新模式的探讨[J]. 医学信息(中旬刊). 2010（06）
论文作者:王金生,赵中华,贾金星,付瑾
论文发表刊物:《河南中医》2015年6月供稿
论文发表时间:2015/10/20
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