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【摘 要】胆红素脑病是引起新生儿严重脑损伤，产生严重神经系统后遗症的重要原因之一，而早期准确诊断急性胆红素脑病可为临床治疗提供依据，有助于改善预后。笔者就当前磁共振成像技术对急性胆红素脑病的早期诊断研究进展予以综述。
【关键词】胆红素脑病；核黄疸；高胆红素血症；新生儿；磁共振成像
胆红素脑病是高胆红素血症最严重的并发症，早期发现ABE并及时干预、治疗，会防止前两个阶段发展为不可逆性损伤，并改善预后。但是由于我国普遍缺乏新生儿胆红素的早期筛查，新生儿高胆红素血症及胆红素脑病并不少见。而先进的磁共振成像不仅能直观地显示ABE时脑组织损伤的程度及其脑内代谢的变化，还能早期监测胆红素脑病的发生，为预后评估提供重要价值，还可为高胆红素所致中枢神经系统损伤的神经通路模式提供新的见解。
1胆红素脑病的发病机制与临床诊断
人类出生时胆红素产量大于胆红素排泄量，我国几乎所有的新生儿都会出现暂时性的总胆红素增高。生理性黄疸胆红素水平在新生儿出生后48～72h逐渐升高，在4～6d达到最高，5～7d减退，最迟不超过2周。足月儿及早产儿胆红素峰值浓度不会超过220.6μmol/L、256.5μmol/L，当胆红素浓度高于上述值[4]，黄疸出现早（生后24h），持续时间长、退而复现，被认为是病理性黄疸。
胆红素脑病的发病机制是增加的大量胆红素若超过了血清白蛋白的结合能力时会使血中的游离胆红素增加，游离的胆红素通过影响脑脊液和血脑屏障中P糖蛋白和多药耐药蛋白1的表达，破坏血脑屏障的完整性，使得未结合胆红素透过血脑屏障并在脑细胞中沉积，最终导致胆红素独特的脑损伤。此外，胆红素脑病的发病机制还可能与线粒体破坏有关，可能因此影响细胞和分子级联，包括质膜紊乱、兴奋毒性、神经炎症、氧化应激和细胞周期停滞。病理学上，沉积在细胞内的胆红素会导致神经元丢失，星形胶质细胞增殖、神经胶质增生及脱髓鞘。
胆红素神经毒性所致的急性中枢神经系统损害，早期表现为肌张力减低、嗜睡、尖声哭、吸吮差，后期出现肌张力增高，角弓反张，激惹，发热，惊厥，严重者可致死，而部分存活的患儿会出现核黄疸典型的四联症：手足抖动、肌张力障碍；有或无听力丧失的听觉通路障碍；眼球运动障碍；乳牙釉质发育不良。
2磁共振成像的应用介绍
磁共振成像对早期诊断新生儿胆红素脑病、初步评估预后有着重要价值，因而广泛应用于新生儿颅脑检查。结合以上磁共振成像技术可对新生儿胆红素脑病的早期诊断提供临床价值，从而指导临床治疗并提高预后。以下将从5个方面逐一展开目前对胆红素脑病的研究现状。
2.1常规MRI
ABE患儿常规MRIT1WI表现为基底核区、丘脑底核信号增高，而双侧苍白球的对称性高信号是其主要特征，但未能全面反映胆红素脑病的神经病理学改变。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆鉴于T1WI信号异常的可变性、瞬时性以及新生儿急性胆红素脑病T1WI异常信号与髓鞘形成的“正常”T1信号混淆可能性，常规MRI双侧苍白球T1WI高信号诊断新生儿急性胆红素脑病并不可靠，而升高的T1信号只是反映了对胆红素毒性的急性炎症反应，其结果并没有明显的神经元损伤。但是，也有报道称胆红素脑病的婴儿无论是在胆红素脑病急性早期的T1WI图像还是后期的T2WI图像，常规MRI根本没有显示任何异常。
2.2DWI与表观扩散系数
DWI对水分子的布朗运动（即扩散）敏感，尤其对脑内的局灶性缺血敏感，细胞毒性水肿时水分子扩散运动受限，表观扩散系数降低，而血管源性水肿时水分子在细胞外扩散运动，ADC升高。因而，DWI能够发现刚出生几小时局部缺血缺氧患儿的脑损伤，并能够在T1WI、T2WI改变之前发现水分子扩散运动降低，被临床广泛应用于患有脑病和脑损伤的新生儿。
2.3磁共振波谱
MRS因其直观显示新生儿BE时脑组织生理生化及能量代谢物的细微变化，在ABE新生儿早期诊断和预后评估具有重要意义。对ABE或严重高胆红素血症婴儿的1H-MRS研究表明，新生儿的基底神经节的NAA/Cho、NAA/Cr下降，Lac/NAA增加，后来这些婴儿发展为慢性胆红素脑病。因此，神经元、轴突功能障碍、丧失会导致NAA减低，这与神经病理学研究的发现一致。Wu等[23]研究还发现基底神经节的NAA/Cr比值与胆红素脑病组的TSB峰值水平之间存在显著正相关，这可能是由于胆红素优先沉积在苍白球中而导致神经元、轴突功能障碍或丧失，但这需要进一步的病理学研究来证实这个问题。
2.4扩散峰度成像
DKI是基于DTI技术上的发展，独特优势在于观察脑组织微观结构。在肿瘤、中枢神经系统变性等疾病被逐渐应用。Zhang等[28]在对17例急性胆红素脑病的足月新生儿进行DKI各参数值比较，发现胆红素脑病组双侧苍白球、丘脑、壳核的平均峰度、轴向峰度、径向峰度、FA值均下降，这种趋势可能归因于神经细胞中胆红素的积累，阻碍了细胞膜和细胞器的增殖，破坏基底树突的增加，最终导致细胞结构的损害，这也可能是导致DCav降低的原因。但由于方法学的限制，这一结论还需进一步的验证。另一方面，丘脑和壳核的MK变化最大，这可能是由于位于基底神经节回路中通过运动丘脑返回到运动皮层。
结束语
目前关于ABE和慢性胆红素脑病患儿神经影像学的研究使我们对胆红素脑病的理解更加深入，然而，仍有许多工作要做。虽然研究最初表明苍白球和丘脑底核早期T1WI信号增高可能作为ABE的诊断指标，但单纯的T1WI高信号对预后作用很有限，而先进的功能MRI技术可作为早期脑损伤的生物标志物，可以更好地理解胆红素诱导的神经损伤的发病机制和慢性BE患儿的不良神经发育结果，并对高胆红素的神经毒性分子机制及神经通路提供新的见解。
参考文献：
[1]葛艳明，李耀武，董鹏，等.磁共振成像在新生儿高胆红素血症中的应用价值研究.临床放射学杂志，2013，32（11）：1630-1633．
[2]吴武林，张平，娄明武，等.DWI及常规MR在新生儿高胆红素血症及胆红素脑病诊断中的应用.实用放射学杂志，2011，27（8）：1242-1244.
[4]符式新，张凯钟，柏燕.胆红素脑病患儿的MRI、MRS的影像特点及其临床转归.中国CT和MRI杂志，2018，16（3）：11-13.
论文作者:罗美蓉
论文发表刊物:《中国医学人文》(学术版)2019年2月下第4期
论文发表时间:2019/6/4
标签：胆红素论文; 脑病论文; 新生儿论文; 磁共振论文; 苍白球论文; 神经论文; 丘脑论文; 《中国医学人文》(学术版)2019年2月下第4期论文;