史阳湘
[摘 要]国外研究表明，初次PICC静脉血栓的发生率为23.8%，多次PICC的发生率为38.0%综述患者的血凝状态、导管的材质与大小、导管尖端位置、护士穿刺技术、导管维护质量是导致PICC并发静脉血栓的相关因素，护理人员应掌握肿瘤患者静脉血栓形成的相关因素，预见性的评估并采取措施，加强对置管患者的健康教育，以有效降低静脉血栓的发生率。
[关键词]肿瘤患者 PICC 静脉血栓 研究进展
DOI:10.3760/cma.j.issn.0376-2491.2015.28.44
作者单位：510010，广东省广州市，广州军区广州总医院肿瘤科
经外周静脉置入的中心静脉导管(?peripherally?inserted central catheter，?PICC)?从?20世纪80年代开始被首次应用于临床静脉治疗，目前，PICC的使用仅次于紧急救护的中心静脉导管(?central venous catheter，CVC)?[1]。它的临床使用，有效的减轻了患者的痛苦，保证了患者的安全。但是PICC也存在机械性静脉炎、静脉血栓、导管相关性感染等并发症[2]，其中最为严重的就是并发静脉血栓，不仅增加医疗费用，甚至威胁患者的生命[3]。肿瘤患者PICC致静脉血栓国内报道其发生率为3. 4%[4]，国外研究表明，初次PICC静脉血栓的发生率为23. 8%，多次PICC的发生率为38. 0%[5]。现对肿瘤患者PICC相关性静脉血栓研究综述如下。
1.?PICC相关性血栓的影响因素
1.1??高凝状态、血流郁滞??肿瘤患者由于癌细胞的浸润，使患者血液呈高凝状态，增加了静脉血栓形成的可能[6]。患者化疗后有恶心、呕吐、纳差、疲乏无力等反应，卧床休息时间增加，引起血液流动缓慢[7]。部份患者因为对新置入导管的不适应，担心置入的导管移位、断裂，自主或不自主的减少插管侧肢体活动，导致血栓形成。
1.2?血管内皮损伤??由于穿刺及送入置管鞘可导致血管内皮损伤，致使血小板的聚集及粘附作用增强。肿瘤细胞与巨噬细胞相互作用，促使血小板、Ⅻ因子及Ⅹ因子激活，从而启动凝血级联反应，最终导致血栓形成[8]。
1.3??导管的材质与大小??美国疾病预防控制中心声明，?聚氯乙烯、聚乙烯材料导管比聚氨酯、硅树脂导管发生血栓的危险性高；硅胶类材料机械性损伤和感染率较聚氯乙烯低[9]。应用聚氯乙烯导管其血栓性静脉炎发生率为70%?，硅胶管为20%[10]。一项回顾性研究中发现，直径3Fr以下的PICC无静脉血形成，4Fr发生率为1%，5Fr为6.6%，6Fr为9.8%[11]，直径4Fr与5Fr的PICC静脉血栓发生率显著不同[12]。
1.4??导管尖端位置的重要性?Whitman[13]研究表明，导管尖端位于上腔静脉与右心房交界处时血栓的发生率低[14]。提高体外测量PICC置入长度的准确性是PICC导管末端正确定位的前提。
1.5 医源性因素??反复穿刺宜诱发机体高凝状态而致血栓形成，因此,多次置管也是血栓形成的一个高风险因素[15]。导管置入后，严密观察静脉血栓发生的前兆；不规范的封管操作也会导致血栓的发生。
2.??PICC相关性血栓的诊断方法
2.1??静脉血栓的症状??患者导管侧肢体发红、肿胀、疼痛、皮肤颜色改变和肢端麻木，手指活动受限；导管走行部位或者临近部位有压痛；部分患者血栓累及到无名静脉和颈静脉时，有颈部、颜面部水肿、疼痛。严重的患者，有不明因的呼吸困难或心动过速。输液时，输液速度减慢，导管回抽不到血液。
2.2??诊断方法??实验室检查：血栓形成的早期，D-二聚体升高；顺行静脉造影是确诊的金标准，缺点是一种侵入操作，费用高且易放射伤害。超声检查具有无创、安全、快捷、费用低等特点，是该疾病理想的诊断方法[16]，准确性是静脉造影的90%。上肢静脉血栓主要诊断标准是：管腔不能被压瘪，管腔内实性回声，管腔内血流信号充盈缺损，血流频谱失去期相性改变，乏氏反应消失或减弱，挤压远端肢体血流增强消失或减弱[17]。
3.??PICC相关性血栓的预防?
3.1??严格掌握PICC置管的适应证和禁忌证??置管前，应根据患者的血管条件及个体差异选择器材，使用材质柔软、型号合适的导管，置管时使导管的尖端到达血流丰富、粗大的上腔静脉[18]。患者血小板> 300 109/ L,?空腹血糖> 5. 9 mmol/ L时,?尽量避免行PICC?置管[19]。
3.2??减少血栓形成的诱因??护士进行穿刺时，严格无菌操作，动作要轻柔，过硬的穿刺技术，避免反复穿刺血管；正确冲封管技术的运用；置管侧肢体注意保暖，嘱患者置管侧肢体适度活动，避免置管侧肢体做提重、过度外展、上举、旋转运动,避免导管随肢体运动增加对血管内壁的机械刺激[11]，避免置管侧肢体过度体位；可使用加压弹力袜；对于高凝状态病人适当使用抗凝药物，及时发现血栓，及早治疗。
4.??PICC相关性血栓的治疗?
4.1???溶栓治疗???早期溶栓治疗有效。尿激酶主要针对凝血酶，对早期新鲜血栓效果较好。25万U +氯化钠溶液100 ml快速静脉滴注，2次/d，连用2周[20]。
4.2???抗凝治疗???急性期皮下注射速碧林0.4mL，12h/次，用1周；口服华法林：3mg/d，一般在停用速碧林前2d就开始口服，口服较长时间，使用前一定要监测血指标3项，当PT延长超过5s时，改半量口报。口服期间注意监测凝血指标3项,一般3~ 5 d测1次[11]。
4.3???溶栓及抗凝治疗可导致继发性出血,应注意观察患者有无出血征象,定期监测凝血时间和纤维蛋白原,同时密切观察患者生命体征、神志、瞳孔及头痛、头晕等症状,及时发现栓子脱落栓塞的征象[21]。
5.??静脉血栓的护理??
5.1???心理护理???肿瘤病人本身对疾病治疗心理负担大,?若再出现静脉血栓并发症,?会加重病人的思想负担,?产生紧张恐惧心理,?严重时对治疗失去信心。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆护士应主动与病人交流,?讲解深静脉血栓发生的过程及溶栓治疗的必要性、安全性以及注意事项,?使病人对此并发症有个全面的了解,?从而保持良好的心境,积极配合治疗和护理。
5.2???密切观察患肢周径及颜色的变化，如患肢周径不断增加，说明静脉回流受阻击；颜色加深，温度升高说明出现感染，应及时通知医生，积极处置。
5.3?卧床休息，抬高患肢，患肢抬高略超过心脏水平20-30cm，促进血液回流，减轻浅静脉内压力，使疼痛减轻。急性期嘱患者卧床休息并抬高患肢30°，以利静脉回流，减轻水肿。
5.4???避免碰撞伤肢，在护理过程中嘱患者注意安全，严防再次碰撞伤。
5.5??加强静脉血管的保护，急性期患者需大量静注扩血管、抗凝及溶栓药物，发热患者需输注抗生素。为保护血管，每日热敷穿刺处2次，预防浅静脉炎的发生。
5.6??护士严密观察病情，如有咳嗽、胸闷、胸痛、口唇紫绀、咯痰带血等情况时应引起高度重视，考虑肺栓塞发生，应及时将情况通知医生。有研究显示[22]: PICC相关上肢静脉血栓导致肺栓塞发生率高达35%[23]。
6.小结??
PICC是通过外周静脉置入中心静脉导管的一种导管护理技术，广泛应用于肿瘤患者的治疗，患者的血凝状态、导管的材质与大小、导管尖端位置、护士穿刺技术、导管维护质量是导致PICC并发静脉血栓的相关因素，通过静脉造影术及时确诊静脉血栓。护理人员严格掌握PICC置管的适应证和禁忌证，掌握肿瘤患者静脉血栓形成的相关因素，预见性的评估并采取措施，预防静脉血栓的形成，加强对置管患者的健康教育，以有效降低静脉血栓的发生率。
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论文作者:史阳湘
论文发表刊物:《中华医学杂志》2014年7月28期
论文发表时间:2015/8/5
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