江苏省常州市第二人民医院 213000
呼吸内科患者留取痰标本是最常见，也是非常重要的检查项目之一。持续质量改进（continuous quality improvement，CQI）是由美国戴明博士1986年提出的。它是在质量控制（QC）和质量保证（QA）的基础上发展起来的，在全面质量管理基础上更注重过程环节的一种新的质量管理 [1]。针对住院患者痰培养标本送检不及时、合格率低等情况、我科专门对其实施了持续质量改进，取得了满意的效果，现汇报如下。
1 痰标本质量问题原因分析
1.1 护理方面 部分护理人员缺乏责任心或技术不熟练，导致标本保存不当（标本未加盖，室温下保存、保存时间过长），送检不及时，容器被污染，容器破损等。
1.2 患者方面 患者神志不清，肢体活动受限，不能很好的配合咳痰。或者无力咳痰。
1.3 医院制度方面 缺乏专人管理；是否应用抗生素无标识，实践中忽略抗生素的影响。
1.4 化验室因素 大多数实验室在痰标本培养前不做标本质量检查（将痰液直接涂片，行革兰染色镜检），因而培养结果的可靠性不强。杨小青[2]曾在2002年收集各临床科室痰标本共456份，经涂片染色镜检合格标本为242份，占53.1%；不合格标本214 份，占46.9 %。在242 份合格标本中呈现纯培养或优势生长的占57.4 %，说明痰标本筛选后分离培养，可提高阳性率，减少不合格标本培养结果对临床的误导。
2 质量改进
2.1引入PDCA管理循环 即计划、实施、检查、处理四个阶段，加强对痰培养的科学管理[3]。其特点是大环套小环，互相促进且呈螺旋式上升。把痰标本送检质量作为大循环系统，留取痰标本的指导、留取标本的容器使用、护士、患者、家属是大循环中的一个个小循环系统，各个流程环环紧扣，人人把关，把整个计划工作有机地联系起来，相互协调，使上级循环成为下级循环的依据，下级循环成为上级循环的保证。
2.2 改进痰液留取方法 正确采集痰培养标本是检出病原菌的关键步骤之一，能明显提高痰菌的阳性率[4]。目前临床上多采用自然咳痰法[5]留取标本，但此法所留标本易被口咽部寄居菌污染，致痰培养阳性率偏低，误导临床用药。在留取痰标本前应反复对患者进行正确留取痰标本的相关知识宣教，提高了患者对痰液标本留取的认识，正确用力咳出呼吸道深部的痰液，避免标本混有唾液、鼻涕等分泌物，减轻患者作无效的多次轻咳而造成不必要的疲劳。留取痰标本前应进行漱口，减少口腔暂存菌的污染，提高痰标本的合格率。
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2.3困难留痰法 诱导排痰技术最早是由Bickerman 等在1958年发明并应用于肺癌诊断，之后被应用于结核和机会致病菌所致的肺部炎症的诊断上。呼吸科患者伴有缺氧、呼吸困难等，患者不愿配合，可用3%—5% NaCl溶液雾化吸入5—10min，2—4 L/ min，温度40~ 45℃护士床边看护，吸入5—10 min后，患者有咳嗽现象，停止雾化吸入，让患者休息片刻变换体位后护士叩背协助排痰，成功率较高。
2.4特殊患者留取痰标本方法 儿童痰液收集困难时，可采用消毒棉拭子刺激咽喉部引起咳嗽反射，再用棉拭子采集标本。对于咯痰量少的幼儿，可轻轻压迫胸上部的气管，使其咳嗽取之[6]。对于咳嗽无力或昏迷、气管切开的患者，可在无菌操作下，用一次性痰液收集器抽吸。
2.5 痰培养、结核菌 痰查结核菌标本初诊患者应送3 份痰标本
（即时痰、清晨痰、夜间痰），因为患者在一天的不同时段，痰中菌量不同，查3个时段的痰能最大限度提高痰检阳性率。如无夜间痰，在留取清晨痰后2-3 h，再留取一份痰标本或送检时留取两份即时痰。痰标本以脓痰、干酪痰或脓性粘液痰为合格标本，痰量约3-5 ml；
对于痰查脱落细胞痰标本必须新鲜、30 min内送检、接种时间不超过2 h。标本须放入加有10%甲醛溶液10 ml内加以固定[7]，不可放入冰箱保存，否则易出现细胞裂解，影响检验结果。
2.6 送检流程的控制 医生开出痰培养标本送检的医嘱后，护士必须在第一时间内采集好痰培养标本，采集好标本后及时电话通知标本送检员在规定的时间内送到化验室，并建立详细的标本送检登记本。责任护士若在本班未能留取的标本，应做好口头及书面交班。对于3 d 未能留取痰培养标本患者，责任护士应加强宣教，及时发现问题、分析原因、及时整改。
2.7 规范抗生素应用标识 医生在开医嘱时，应注明是否应用抗生素及停用抗生素时间。护士贴标签时发现标识不清，要求医生注明；明确规定痰培养及痰涂片标本应在应用抗生素前或停用抗生素48h后采集。
2.8 医护人员的防护 医护人员的防护与科室质量控制密切相关，护士留取痰标本必须戴乳胶手套，送检痰标本必须戴一次性口罩、帽子、手套，回病房后立即进行手卫生处理。如疑特殊感染患者，接触患者及标本后应行消毒隔离处理后，再进行其他工作。
3 总结
综上所述，临床上多数痰标本不能及时送检与护士没有积极参与有关。实际工作中，住院患者能自行咯出痰留取痰标本的极少，呼
吸科住院患者多为老年、体弱、病情危重、生活不能自理或痰液粘稠无力咯出的患者，护士应主动参与痰标本留取的全过程。在留取痰液的前、中、后必须采取相应的措施，提高送检痰标本的质量，为临床提供及时、准确的诊疗信息，提高护理质量。
参考文献：
[1]余继芳，邱贤云，李章平.持续质量改进在急诊科护理带教中的应用[ J].护士进修杂志，2005，20（7）：601.
[2]杨小青.痰标本细菌学检查的培养前质控[ J].实用医技杂志，2005，12（1）：222-223.
[3]陈春喜，王红.应用PDCA管理循环法控制供应室环节质量.中国消毒学杂志，2008，25：204-205．
[4]李伟峰，罗道宝，屈艳红，等.痰标本质量与培养结果的关系[J].中国误诊学杂志，2007，7（24）：5783 -5784.
[5]韩君花.应用复方洗必泰含漱液漱口对痰培养的影响[ J].中国实用护理杂志，2006，12（22）：31 -32.
[6]邹永辉.痰培养标本留取的探讨[ J].现代医药卫生，2002，18（3）：234-235.
[7 ]李晓松.护理学基础[ M ].北京：人民卫生出版社，2 0 0 8.
论文作者:谢岑
论文发表刊物:《健康世界》2016年第8期
论文发表时间:2016/7/14
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