（甘肃省人民医院胸外一科 甘肃 兰州 730000）
【摘要】胸部恶性肿瘤预后差,体外循环(CPB)技术扩大了手术适应症,降低了死亡率,改善生活质量，现对CPB辅助下胸部恶性肿瘤外科治疗的发展概况、手术指征、病例选择、手术方法、术后并发症、手术疗效、评价和展望等进行综述。
【关键词】体外循环;胸部恶性肿瘤;外科治疗
【中图分类号】R655 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2017）31-0012-02
胸部恶性肿瘤的患者预后差，如能原位完整切除，可以提高患者的生存率，对侵犯大血管、心脏的肿瘤，一般认为是不可能切除[1]。近年来在体外循环（Cardiopulmonary Bypass, CPB）下切除侵犯心脏的肿瘤成功报道以来，支持这种手术方法的人逐渐增多，手术显示出良好的预后效果。
1.适应症
选择CPB切除胸部肿瘤的患者，因为手术程序复杂，病死率高，需严格选择患者。当肿瘤侵犯主动脉、心房、肺动脉、肺静脉、上、下腔静脉时，应用CPB是有帮助的。CPB可以避免肿瘤切除中血流动力学不稳定，避免形成癌栓，允许切除到肿瘤安全边缘。此外，损伤纵隔大血管或者心脏，或者术中呼吸循环难以控制，CPB可以在相对安全的前提下切除肿瘤。当胸部肿瘤需切除气管及隆突时，常规的呼吸机不能提供充分的氧合，这时就需急诊使用CPB[2]。
2.禁忌症
在应用CPB行较大胸部肿瘤切除时对预计不能完全切除肿瘤的患者，身体状况差，有严重的并发症、存活困难的患者不宜应用CPB，对合并远处转移的患者为手术禁忌症。
3.术前准备
3.1 肿瘤的评估和患者功能状态评估
术前需要病理组织学证实，病理标本可通过软式胸腔镜、超声或CT引导下穿刺活检，仔细行标本组织学检查。治疗方案确定后需行患者功能状态评估，心肺功能好者可进行较长时间手术。肺动脉高压患者不适宜手术治疗，选择患者还需要评价最大氧摄入量。
3.2 患者功能状态评估
治疗方案确定后需行患者功能状态评估，心肺功能好者可进行较长时间手术。此外，标准的实验室检查、呼吸功能测定、心脏彩超等术前检查判断有无肺动脉高压、左室功能状态、严重的瓣膜疾患、心包积液等。由于患者及肿瘤相关的原因，其他检查必须有序进行，冠状动脉造影排除冠心病，行肺叶切除的患者需行呼吸灌注扫描，右心导管测定肺动脉压力、心输出量，球囊测量肺血管阻力。肺动脉高压患者不适宜手术治疗，选择患者还需要评价最大氧摄入量。
评价肿瘤相关性的特性（有无远处转移及扩散、肿瘤组织学特性、侵袭力、化疗疗效）和患者相关的特性（症状的严重性、功能状态），当设计多种治疗方案、辅助治疗（如化疗、放疗、或化疗加放疗两种同时进行）时，应首选新辅助治疗。虽然这样会导致患者健康状况下降，增加术后患者恢复难度，但新辅助治疗在一些组织类型肿瘤，如生殖细胞瘤、腺癌是必须进行的。
4.体外循环（CPB）技术准备
常规的CPB提供了心脏外科静止的、无血的手术视野；生理支持的体外循环管道及膜肺需充分抗凝；出血过多的患者需输血治疗，但容易导致患者发生胸部肿瘤反应性肺炎。手术需在停循环、低温下进行。为避免出血相关并发症，可建议用体外膜肺（extracorporeal membrane oxygenation,ECMO）[3]，ECMO不需要心脏停跳，特别适用于循环及氧合稳定、肿瘤较大、心脏受压、呼吸困难的患者。
5.外科手术
5.1 患者手术体位及外科手术步骤
外科的步骤是根据需要行肿瘤的完整切除，并进行必要的结构的重建。术前常规准备包括外周插管（如腹股沟或腋窝部）术野的准备，最常用的途径是正中开胸、后外侧开胸、或贝壳样切口开胸，部分患者需正中胸腹联合切口，前部经锁骨开胸或联合多途径入路。动脉最常用插管位置是升主动脉、降主动脉、股动脉。静脉管一般用双腔管，在心房、腹股沟（管道经股静脉到右心房）、肺动脉、或者经腹管道。
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5.2 手术技术
5.2.1侵犯左锁骨下动脉血管和远端主动脉弓血管的胸廓入口处肿瘤 经锁骨前部入路，更好地从肿瘤远侧切除胸廓入口处肿瘤，游离上纵膈的食管及气管壁，探查气管及食管壁未受侵，从肿瘤上分离左锁骨下动脉远端，用端侧吻合的方式吻合到左颈总动脉，保证血管不受肿瘤侵犯，这种方式可助于切除受侵犯的结构（锁骨、肋骨、血管、神经和经胸骨的组织）。
5.2.2切除降主动脉 非小细胞肺癌（NSCLC）一般仅局限侵犯主动脉外膜，术中很难找出对主动脉更深的侵犯。CPB可 提供了方便的主动脉上下端的灌注。通过右侧桡动脉的动脉管道可进行身体上半部分的充分血供，开始按预计50%的心输出量行流量灌注，并按血流动力及血气分析的结果进行流量调整。左侧开胸、主肺动脉及降主动脉插管，也可用于术中发现肿瘤侵犯降主动脉壁、股动脉，不在术野范围内的患者。
5.2.3肺动脉分支处及左心房的切除 对于肺癌侵犯肺静脉及左心房的患者，通常血管钳夹闭左心房，切除肿瘤及上下肺静脉，然后直接缝合缺损。对于肿瘤广泛侵犯左心房的患者，如直接钳夹左心房，增加了体循环肿瘤栓塞 的风险，这样体外循环有助于切除左心房及左肺动脉根部。
5.2.4支气管或隆突的切除 大多数病人肿瘤侵犯气管、隆突或肺及支气管分叉，在未使用CPB下切除肿瘤，重建气道。当肺水肿影响肺的呼吸功能，术中则需CPB辅助。在这种情况下，CPB下可完成气管无张力吻合缝合。在隆突切除术中，如对侧肺发展为肺水肿，应尽早应用CPB。
5.2.5巨大纵隔肿瘤的切除 对压迫右心的巨大纵隔肿瘤，术中血流动力会不稳定，行股动脉和右心房插管建立CPB或ECMO有助于成功切除肿瘤。股动脉插管不影响手术视野，如肿瘤侵犯右心房，可行下腔静脉插入静脉引流管建立常规的CPB。
5.2.6侵犯下腔静脉和右心房腔的肿瘤切除 起源于下腔静脉或起源于别处但侵犯下腔静脉的肿瘤（通常都是直接的侵入血管内膜），因涉及到下腔静脉与心房连接处，故需CPB。最常见的指征是下腔静脉腺癌、肾癌，肿瘤也可能经右心腔扩展到肺动脉，最好行正中开胸和脐上腹部切口行肿瘤切除，充分移动肝脏显露经肝脏的下腔静脉（IVC），切断左三角韧带及镰状韧带，正中切开中心膈肌腱膜，直到显露膈上经心包的IVC和肝静脉。
5.2.7 CPB在抢救生命时的应用 当右侧开胸，急诊行升主动脉和右心房插管容易成功。当患者为左侧开胸，可行降主动脉及主肺动脉插管，肺动脉管道直接插入右心室。侧卧体位，股静脉插管建立CPB是较困难的，也可打开心包，右心房插管。
6.术后管理
术后管理一般都是在重症监护室（ICU）里进行的，手术时间长，间断输血和肺叶的切除，会影响早期气管插管的拔出，患者需缓慢苏醒，抑制血压的升高，减轻肺水肿的发生。在术后24小时内，避免低温；观察血流动力学，监测患者生命体征，一旦出现异常及时报告。
7.并发症
除了普胸外科术后常见的并发症（如肺炎、胸腔积液、脓胸、肺栓塞、急性呼吸窘迫综合征、房颤），还可以见到许多并发症，与扩大切除肿瘤及用CPB有关。如肺水肿及相应的呼吸衰竭、出血、肿瘤全身转移等。
8.结果
肉瘤组织类型比较多，具有不同侵袭力，术后复发率和死亡率分别为45%～63%和0%～15%。极度恶性的NSCLC侵犯纵隔愈合极差，经化疗及放疗后5年生存率在3～7%。原发肺及纵隔肉瘤组织来源多样，临床表现各异，完整的外科手术切除是主要目的，五年生存率为48%～69%。
9.结论
大多数恶性肿瘤尽可能完全手术切除，可取得长期生存。应用CPB可以帮助完全切除以前认为不可能切除的巨大胸部恶性肿瘤，给患者赢得了长期生存率。
【参考文献】
[1] Rawa Arif,Florian Eichhom,Klaus Kallenbach ,et al.Resection of thoracic malignancies infiltrating cardiac structures with use of cardiopulmonary bypass.J Cardiothorac Surg. 2014,10(1):1-8.
[2] Douglas JM, Christopher RM, Josef EF.Thoracic surgery. Third Edition. Boston Massachusetts,2015:421-434
[3] Edward R.Ferguson, Michael J.Reardon.Atrial resection in advanced lung carcinoma under total cardiopulmonary bypass.J Texas Heart Institute.2000,27(2):110-2.
论文作者:李永顺,于珺,黄长荣,苟云久,柏启州,贺生亮,汪
论文发表刊物:《医药前沿》2017年11月第31期
论文发表时间:2017/11/2
标签：肿瘤论文; 患者论文; 肺动脉论文; 心房论文; 主动脉论文; 手术论文; 静脉论文; 《医药前沿》2017年11月第31期论文;