【摘要】新生儿呼吸窘迫综合征（NRDS）是引起新生儿死亡的原因之一，给新生儿带来严重的危害，针对NRDS的治疗有表面活性物质替代治疗以及机械通气，但有创机械通气可能会造成多种并发症，诸如：呼吸机相关性肺炎，气漏等，给患儿带来严重的危害。无创通气的应用有效的解决了这一问题，现就无创通气治疗NRDS的治疗的研究进展进行综述。
【关键词】新生儿；呼吸窘迫综合征；无创通气；研究进展
【中图分类号】R722 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2017）29-0006-02
新生儿呼吸窘迫综合征（NRDS）又称为新生儿肺透明膜病，主要是由于缺乏肺表面活性物质，使得肺泡进行性萎陷而在生后4～6小时内引发呼吸困难、发绀、吸气三凹征等，严重者可引发呼吸衰竭，危及患儿的生命。该种疾病多数发生于新生儿出生后不久，尤其是早产儿其发病率与胎龄有关，胎龄越小，发病率越高，病死率越高，目前临床上常用的治疗方式主要为无创通气模式，包括经鼻持续正压通气（NCPAP）、经鼻间歇正压通气（NIPPV）、加热加湿高流量鼻导管通气（HHHFNC）、无创高频振荡通气以及神经调节辅助通气（NAVA）等，前三种已广泛应用于临床中，而后两种尚需更多的临床实践。本文就NRDS无创通气治疗的研究进展综述如下。
1.呼吸窘迫综合征的临床表现
NRDS多发生于早产儿，患儿在刚出生时哭声正常，一般4－6h后出现呼吸困难，呈逐渐加重趋势；呼吸不规则，偶有呼吸暂停；患儿的面色灰白或青灰，严重者四肢张力低下；查体显示：鼻翼煽动，胸廓初始隆起，随着肺不张加重，胸廓出现下陷；肺部呼吸音减低，吸气时可听到细湿罗音。胸部X线征象具有特征性，其依据肺泡萎陷程度分为4级：Ⅰ级为肺内可见广泛细颗粒影，以下肺野较为常见；Ⅱ级为肺野内均匀分为网点影、透光度减低，出现支气管充血征；Ⅲ级为肺内颗粒影增大，边界模糊，肺野透光度明显下降，支气管充气征更为广泛，心脏、横隔边界模糊不清；Ⅳ级为肺野一片增白，呈现“白肺”，心脏、横隔边缘不易辨认，支气管充血征明显或消失，如消失则可能合并水肿和肺出血。
2.呼吸窘迫综合征的无创通气治疗
目前，NRDS的无创通气治疗主要有如下方式：NCPAP、NIPPV、HHHFNC、无创高频振荡通气以及NAVA。现对上述各种无创通气方式的作用机制和临床应用详述如下。
2.1 无创通气治疗的作用机制
NCPAP是有自主呼吸的患儿通过经鼻给氧的方式，在整个呼吸周期，给氧压力大于大气压压力，增加呼吸末气体存留及功能残气量，达到避免呼气末肺泡发生萎缩塌陷，使得氧合逐渐提高、肺内分流减少，达到治疗的目的[1]。NIPPV是在NCPAP基础上通过间歇正压通气模式，通过给氧压力大于呼吸末正压的吸气峰，增加潮气量、肺泡通气量，使得呼吸气流量增加，改善氧合；还能够复张已塌陷的肺泡，使得功能残气量增加，降低呼吸做功，达到治疗效果[2-3]。HHHFNC的鼻导管与NCPAP鼻导管相比，管腔更小，但在进行通气的过程中会提供加热、加湿的高流量气流，给予气道持续的膨胀正压，从而改善肺部气体交流，降低呼吸做功以及对呼吸道的刺激。无创高频振荡通气是将原有的高频震荡通气改用鼻咽导管或面罩[4]。有研究显示高频震荡通气能够增加潮气量和二氧化碳清除率[5]。NAVA是通过检测膈肌肌电活动提供同步辅助通气，还能够自动调节呼吸进行做功，尽量减少无效做功。但NAVA的作用机制为正反馈，在进行应用的过程中，需保证呼吸调节中枢完整、成熟[6]。
2.2 无创通气治疗的参数对患儿的影响
迄今为止，无创通气的最佳参数、撤机及失败标准均无统一标准，故而其参数能够对患儿产生极大的影响。呼吸窘迫综合征患儿在进行无创通气治疗时，需依据病情及血气分析结果调整呼吸机参数，原则是在有效通气、换气功能原则下，应用最低压力和最低吸入氧浓度，以便降低肺压伤及氧中毒的发生率[7]。有研究发现，早产儿应用NIPPV，其压力变化会产生不利影响，而NCPAP中采用变化气流量的治疗效果优于常规NIPPV[8-9]。
2.3 无创通气治疗临床应用
NCPAP和NIPPV主要应用于呼吸暂停、拔管后呼吸支持、呼吸支持的初始治疗三个方面。在治疗呼吸暂停中，NCPAP是治疗新生儿呼吸窘迫综合征简单有效的通气模式，NIPPV作为初始支持治疗，能够有效的降低支气管肺发育不良，改善预后[10]。但其不能够持续改善通气，故而该种治疗方式对呼吸能力较差的新生儿疗效不佳。有研究显示，大约有一半左右的早产儿采用NCPAP治疗失败，导致病情进一步发展为呼吸衰竭，需在出生后5d内进行气管插管治疗[11]。与NCPAP相比，NIPPV能够明显降低NRDS患儿呼吸暂停的发生率，这与以往的研究结论相一致，国外已将NIPPV广泛应用于新生儿监护室[12-13]。在拔管后呼吸支持中，与NCPAP相比，NIPPV能够明显降低拔管失败率，从而降低NRDS患儿再次插管率[14]。
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在进行临床的应用中，发现NCPAP会损伤患儿的鼻部，影响吞咽功能，且机械产生的噪音，会损伤患儿的听力问题。而HHHFNC则无上述问题，且操作更为简单，更易耐受，故而其已逐渐应用于新生儿呼吸系统疾病中。但HHHFNC方式也具有一定的缺陷，它虽然能够明显降低患儿的疼痛，但在吸入氧浓度、氧饱和度和心率方面无明显差异[15]。且在应用HHHFNC方式时，不能监测呼吸末正压，增加了肺气漏的发生[16]。虽然有研究认为其能够减少再插管率，但仍有学者认为HHHFNC的有效性和安全性还需进行进一步深入研究[17]。而无创高频振荡通气和NAVA是新的无创通气模式，虽然不会影响患儿自主呼吸，能够更好的协调人机同步，减少因人机不同步而造成的并发症，改善预后[18-19]。无创高频震荡通气是在原有高频震荡通气的基础上，通过鼻咽导管或面罩实施无创通气；而NAVA则是通过鼻导管上的双极电极片检测膈肌电活动，提供同步辅助通气，能够自动调节做功，避免无效做功，但其要求患儿有完整、成熟的呼吸调节中枢。上述观点缺乏相关研究支持，但仍有望应用新生儿呼吸窘迫综合征的治疗中。
2.4 无创通气治疗失败指征
NCPAP或NIPPV治疗失败指征：（1）呼吸窘迫加重；（2）每小时发生呼吸暂停至少2次；（3）吸入氧浓度在40％以上方可保证持续30min以上的血氧分压在88％以上；（4）间隔30min以上，两次测量血气PH值在7.2以下；（5）间隔30min以上，两次测量血气二氧化碳分压在68mmHg以上[20]。上述指标中符合至少两项，则可认为治疗失败，改为气管插管进行机械通气。
3.小结
NCPAP、NIPPV、HHHFNC、无创高频振荡通气以及NAVA均为现有的无创通气治疗方式，其中NCPAP、NIPPV作为治疗NRDS的有效通气方式，而NIPPV被作为呼吸支持治疗的初始模式，HHHFNC被应用于NRDS治疗，但其有效性和安全性仍需进一步研究。而无创高频振荡通气以及NAVA作为新型的无创通气模式，仍需进行进一步探索。
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论文作者:梁文
论文发表刊物:《心理医生》2017年29期
论文发表时间:2017/12/4
标签：呼吸论文; 窘迫论文; 正压论文; 新生儿论文; 综合征论文; 患儿论文; 早产儿论文; 《心理医生》2017年29期论文;