【中图分类号】Ｒ７【文献标识码】Ａ【文章编号】１６７２－３７８３（２０１５）０７－０３７８－０１【摘要】目的：观察准分子激光屈光性角膜切削术（ＰＲＫ）术后发生丝状角膜炎相关护理方面因素，探讨减少其产生并促进愈合的护理措施及体会。方法：通过对１２００多例近视患者施行了准分子激光角膜切削术，术后有３８例（占３．２％）发生丝状角膜病变。结果：观察探讨引发这一现象的原因，总结出相应治疗与护理的措施，取得良好效果。结论：无菌无尘的基础护理。是开展ＰＲＫ手术成功的基本保证。良好的心理状态，手术问适宜的温湿度，术前的模拟讲解，术中镇静固视目标，术后按要求点眼药，尽量减少术后遮盖时间等，是避免丝状角膜炎的产生和并发痘发生的重要措施。对已产生的丝状角膜炎将丝状物轻柔擦除。使损伤减少到最低，加快愈合，对其视力无明显影响。
【关键词】ＰＲＫ；丝状角膜炎；观察；护理
准分子激光屈光性角膜切削术ＰＲＫ（Ｐｈｏｔｏｒｅ．ｆｒｅｃｔｉｖｅＫｅｒａｔｅｃｔｏｍｙ）是目前国际上矫治屈光不正最有效的方法之一，其治疗近视有安全、有效、预测性强等优点．术后主要问题为角膜上皮下雾样混浊．屈光回退、干眼等ｆ１１，此外还有较少见的丝状角膜炎。目的观察ＰＲＫ术后发生丝状角膜炎相关护理方面因素．探讨减少其产生并促进愈合的护理措施及体会。方法通过对１２００多例近视患者施行了准分子激光角膜切削术。术后有３８例（占３．２％）发生丝状角膜病变。ｌ临床资料１．１一般资料我院自２０１４年一２０１５年行准分子激光角膜屈光术１２００多例，男７４８例，女４５２例，年龄１８—４ｌ岁，术后有３８例发生丝状角膜炎，曾有角膜接触镜配戴史者２６ｌ例，术者均为门诊患者。１．２方法所有行准分子激光角膜屈光手术的患者均行术前常规检查，眼压、角膜地形图、电脑验光、散瞳验光、裂隙灯下显微镜检查眼底．排除全身性疾病及眼部急慢性疾病、炎症、干眼症、高眼压、圆锥角膜等禁忌症，配戴角膜接触镜者术前需停戴２周．术前１～３ｄ滴妥布霉素滴眼液。术前ｌｈ生理盐水冲洗结膜囊。０．４％盐酸奥布卡因滴眼液表面麻醉．采用美国博士伦开创１１７型准分子激光器。
操作由计算控制进行．术前将患者屈光参数输入到计算机内．治疗时嘱病人注视激光器同轴视标。聚焦于瞳孔中央对应角膜中央表面．术后用氧氟沙星眼膏包封对眼．每日裂隙灯显微镜观察上皮愈合情况及有无丝状角膜炎发生．术后第３ｄ角膜上皮修复完整．以氟米果龙眼液每日４次点眼。丝状角膜炎发生在ＰＲＫ术后２～３ｄ．主要表现为。上皮细胞呈卷丝状。一端附着在角膜表面．而另一端呈游离状态，患者有明显的异物感．常伴有畏光、流泪症状。裂隙灯显微镜检查可见１条或多条灰白色丝状物粘附于患眼角膜表面．附着外可有上皮下灰白色浑浊．丝状物不会自行脱落．在０．４％盐酸奥布卡因表面麻醉后用０．２５％氯霉素湿润的消毒棉签轻擦丝状物．连同附着的基底部．用贝复舒眼膏点眼并包封。上述丝状角膜炎经贝复舒眼膏、艾氟龙滴眼液２～３ｄ治愈，角膜丝状物消失．对视力愈合无影响。
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１．３临床表现及观察丝状角膜炎发生在ＰＲＫ术后２—３天，主要表现为，上皮细胞呈卷丝状，一端附着在角膜表面，而另一端呈游离状态，患者有明显的异物感，常伴有畏光、流泪症状，裂隙灯显微镜检查可见ｌ条或多条灰白色丝状物粘附于患眼角膜表面，附着外可有上皮下灰白色浑浊，丝状物不会自行脱落，在Ｏ．４％盐酸奥布卡因表面麻醉后用ｏ．２５％氯霉素湿润的消毒棉签轻擦丝状物，连同附着的基底部，用贝复舒眼膏点眼并包封，上述丝状角膜炎经贝复舒眼膏、艾氟龙滴眼液２—３天治愈，角膜丝状物消失，对视力愈合无影响。
２护理方法①心理护理：解除患者顾虑，告之病因、注意事项及愈合后一般不影响视力，争取患者积极配合。②用０．２５％氯霉素湿润的无菌海棉棉签去除生长不良的角膜丝状物，此项操作为护理治疗，最关键的一步，因此时角膜上皮未愈合，极易感梁，若造成损伤，对视力恢复有直接影响。具体操作为：点０．４％盐酸奥布卡因表面麻醉剂ｌ～２滴，２分钟后在裂隙灯下观察准确位置，以无菌海绵棉签从每条丝状物根部逐一擦试去除，尽量减少对基底部角膜细胞的损伤，涂贝复舒眼膏后包封，第２天换药时对仍有丝状物者继续去除，第３天若呈现轻微白丝状物，经去除后不需包扎，以免角膜缺氧影响愈合。３护理体会①积极预防：ＰＲＫ术前护士的解释对矫治者在术中保持心理平静、固视目标非常重要，要鼓励患者以愉悦、平静的心情接受这一时间短、准确性高、无明显痛苦的矫治手术。避免术中眼球漂移，尽可能缩短刮除上皮与激光切削的间隔时问，减少细胞水肿与组织损伤，避免丝状角膜炎的出现，使视力得到最佳矫正。②心理护理：ＰＲＫ术后均有不同程度的疼痛不适，对不同体质、不同敏感程度的矫治者应做好心理安慰。尤其对已出现丝状角膜炎者，更要避免使其产生不必要的焦虑。按处理原则认真细致操作，嘱其及时补充维生素，按要求点眼。
从已出现丝状角膜炎的病例观察，经过妥善处理，对以后的视力恢复没有影响。③操作要点：去除丝状物时尤应注意减少对周围愈合角膜的损伤，以三角海绵棉签的顶部对准丝状物的根部将其剔除，动作轻柔、细致，在去除丝状物前尽量减少表面麻醉剂的使用量，避免对角膜上皮造成新的损伤，延长愈合时间。④术后指导：ＰＲＫ术后按医嘱点眼、逐渐减量、并及时观察眼压、随时调整药物，对矫治后效果的巩固是十分重要的。因应用皮质类固醇激素能够减少新生上皮下胶原层的厚度，防止角膜上皮下雾状混浊（ＨＡｚＥ）的发生，尽可能减少和杜绝ＰＲＫ术后并发症。这应向患者告知清楚，得以确切地配合，获得良好的视力效果。⑤杜绝感染：一定要把好消毒关，每次手术、换药前８４消毒液擦试所有物体表面，并用紫外线消毒，创造一个无尘、无菌的环境，杜绝感染发生。我中心自１９９７年初开展此项手术至今，无ｌ例出现感染，这也是开展ＰＲＫ手术的一个最基本、最重要的保证。⑥减少创伤：在手术过程中，我们发现角膜上皮附着力强，难以刮除的患者其愈合力强，不易产生丝状角膜炎。去除上皮的手法是否平稳、均匀，能否使组织断层、阶梯面减少，也与产生丝状角膜炎有一定的关系。
４讨论丝状角膜病变其真正的发病原因尚不十分清楚，多伴有干眼症、病毒感染、沙眼、角膜手术、角膜外伤、戴角膜接触也可发病，近年，来随着准分子激光角膜屈光术的开展，术后发生丝状角膜丝的病例增多，它的产生可能下列因素有关”，①上皮细胞异常增殖；②基底膜与前弹力膜接合异常；③类沾液形成过多； ④角膜粘伤愈合过程中上皮细胞失去接触性抑制；⑤包眼引起眼部温度升高。ＰＲＫ术后伤口愈合过程是一个复杂的生物学过程，丝状病变的发生为术后角膜上皮修复过程中的一过性失控状态，ＰＲＫ术对角膜上皮、基底膜及前弹力层损伤面积大，且术后眼部刺激症症状重，眼睛遮盖时间长，导致丝状角膜病变的发生率增加。
另外，正常角膜内存在潜状单纯疱疹病毒Ｉ型的可能，临术上亦有因病毒感梁引起的丝状角膜炎，ＰＲＫ手术中准分子激光对角膜前弹力层及基质浅层的切削，在使切削区角膜度平的同时，亦可能诱发单纯疱疹病毒复活，线状角膜炎产生与病毒感染也有一定关系。
因此，术前良好固视能力的训练，术中光学中心的准确定位，尽可能缩短角膜上皮刮除与激光切削的时间间隔，防止角膜阶梯面及水肿的产生，以及抗病毒药物和维生素的使用，均能避免和减少丝状角膜炎的发生，也是提高ＰＲＫ疗效的重要措施。
参考文献［１］李莹．准分子激光角膜切削术后的主要问题［Ｊ］．国外医学眼科分册，１９９６， ２０（５）：２８２—２８５．［２］孙秉基，徐锦堂主编．角膜病的理论基础与临床［Ｍ］．北京：科学技术出版社．１９９４．１２４．［３］孙为荣主编．眼科病理学［Ｍ］．北京：人民卫生出版社，１９９７．１２９．［４］蝴激波．陈辉，龚启荣．ＰＲＫ后丝状角膜病变的临床观察ｌＪ１．中心实用眼科杂志，２００ｌ，１９（５）：３９６．［５］吕秋荣，林意玲，江海鹰．准分子激光原位角膜磨镶术治疗屈光不正患者的护理．护理学杂志，２００６，２１（２）：３８－３９．
论文作者:华芳芳
论文发表刊物:《健康必读》2015年第7期供稿
论文发表时间:2015/8/17
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