黄恪
(广西崇左市天等县人民医院 532800)
[中图分类号] R695 [文献标识码]A
【摘要】目的：探究骨盆骨折伴后尿道损伤治疗方法，提高治疗效果。方法：回顾性分析我院2009年01月~2015年01月收治的46例骨盆骨折患者，根据骨折类型，采取保守治疗、骨盆复位及固定手术等方法；伴有后尿道损伤者，采取保守治疗、尿道会师牵引手术或延期经会阴尿道端-端吻合手术治疗。结果：46骨盆骨折患者骨折愈合好，骨盆稳定，功能恢复良好。伴后尿道损伤患者中有3例采用保守治疗，28例采用尿道会师牵引手术，术后3例出现尿道狭窄，9例采用延期经会阴尿道端-端吻合手术，术后有2例出现尿道狭窄。结论：不同类型的骨盆骨折采用的治疗方法不同；伴有后尿道损伤患者，采用早期尿道会师牵引手术联合气囊导尿管牵引治疗效果满意，并能明显降低延期腔内治疗手术的难度；采用延期经会阴尿道端-端吻合手术有更高的疗效，更适宜尿道损伤后复杂性尿道狭窄的治疗；骨盆复位及固定更能帮助断裂尿道的复位与固定，提高尿道会师术的效果。
【关键词】骨盆骨折；后尿道损伤；尿道会师牵引手术；治疗；效果分析
骨盆骨折是一种严重外伤，多数伴有合并症或多发伤，骨折后局部肿胀，疼痛广泛，常伴有后尿道损伤，而骨盆骨折伴后尿道损伤在早期治疗开展过程中一直以来都存在较大的分歧[1]，处理不当就会造成尿道狭窄，需要再次行尿道扩张手术治疗，多次手术会给患者带来很大的痛苦，有的甚至出现尿失禁、阳痿等后遗症。因此，必须保证治疗过程的安全、有效。本文收集我院2009年01月~2015年01月收治的46例骨盆骨折伴后尿道损伤病例，采用对症保守治疗、外固定架治疗、不稳定性骨盆骨折手术治疗、早期尿道会师牵引手术、延期尿道吻合手术等多种治疗方式，取得较满意的效果，现总结汇报如下。
1资料与方法
1.1临床资料
选取2009年01月~2015年01月我院收治的46例骨盆骨折伴后尿道损伤患者为研究对象，年龄15～61岁，平均为（36.92±6.09）岁，均有骨盆外伤史。经骨盆X线片和CT三维重建明确骨盆骨折部位为：单侧耻骨支分离29例，双侧耻骨支分断裂9例，骨盆环错位2例，一侧骶髂关节半脱位4例，尾骨骨折脱位2例。本组病例均出现排尿困难或尿潴留，疼痛和会阴皮肤肿胀症状，部分病例有尿道出血现象，11例有不同程度的休克表现。根据尿道造影和尿道损伤分型为：后尿道牵拉延长（Ⅰ型），后尿道部分或完全断裂（Ⅱ型）和后尿道部分或完全断裂伴尿生殖膈和尿道球部撕裂（Ⅲ型），本组Ⅰ型3例，Ⅱ型28例，Ⅲ型15例。
1.2治疗方法。
1.2.1对骨盆骨折的患者，快速进行全身评估，及时对休克及各种危及生命的合并症进行处理。
1.2.2常规试行导尿，肛门指检，前后位骨盆X线片，尿道造影和CT三维重建，确定骨盆骨折类型，针对骨折类型给予相应的治疗。
1.2.2.1给予制动止痛，进行有效止血，及时进行骨折复位固定，防止继发损伤。骨盆边缘性骨折，卧床休息3～4周；骨盆单环骨折分离时，用骨盆肚兜带悬吊牵引固定5～6周后换用石膏短裤固定；骨盆双环骨折有纵向错位时，在麻醉下手法复位；有移位的骶骨或尾骨骨折脱位可在局麻下，用手指经肛门内将骨折向后推挤复位，本组46例骨盆骨折病例均给予相应处理。
1.2.3对尿道损伤患者，常规放置尿管，防止尿液外渗及感染，并留置尿管直至尿道损伤愈合。对尿管插入困难者，早期进行耻骨上膀胱造瘘或尿道会师牵引术。本组中除3例Ⅰ型损伤导尿管能置入膀胱，保留导尿管7-14天，其余28例患者于24 h内，在处理休克和其他脏器损伤的同时行尿道会师牵引术，15例为延期处理的病例（院外转入）行耻骨上膀胱造瘘，进行膀胱及尿道造影，了解尿道损伤程度，对9例尿道狭窄＞3cm者采用经会阴尿道端-端吻合手术，对6例尿道狭窄＜3cm者行内镜下尿道再通成形术。
1.2.3.1手术方法：尿道会师牵引术采用硬膜外麻醉或全麻方式，选取患者的下腹部正中位置为切口位置[2]，术中以手指经尿道内口探查后尿道断裂于膜部尿道的近端，并引导前尿道的金属探子进入膀胱，导入F18#双腔气囊导尿管，牵引气囊尿管使尿道断端尽可能接近，并于导尿管尿道外口处做标记，返回病房后以牵引架固定牵引，导尿管牵引的方向与躯体呈45°，避免使尿道的阴茎、阴囊交界部发生压迫坏死，牵引重量因患者体重而设，60kg以下为450g～500g，60～70kg为550～600g，70kg以上650～700g，全部病例未超过750g以上。三天后减半，1周后停牵引，同时保留导尿管在 6～8 周之间[3]。6周时带管行尿道造影，根据尿道愈合情况，决定拔管时机，拔管后定期随诊，必要时行尿道扩张。
1.2.3.2经会阴尿道端-端吻合手术及内镜下尿道狭窄疤痕切除或尿道闭塞再通成形术均在伤后3个月进行，伤后早期行耻骨上膀胱穿刺造瘘治疗，设置引流尿液，3～6个月内，经过会阴部切口，将其瘢痕有效加以切除，之后将其尿道断端加以松解，实施尿道断端吻合手术[4]，术后保留导尿管2～6 周。
2.结果
对46例患者全部进行随访，随访时间为术后6个月～5 年，骨盆骨折患者骨折愈合良好，骨盆稳定，恢复正常的工作生活。伴后尿道损伤患者除 3例Ⅰ型尿道损伤拔管后排尿通畅，无需后续治疗外，其余43例患者的疗效见表1
表1 43例患者的疗效随访
完全正常排尿的病例术后不定期尿道扩张1年左右结束。本组会师牵引致勃起功能障碍（ED）3例，再次行内镜手术3例，无明显尿失禁。经会阴尿道端-端吻合手术发生（ED）2例，内镜手术发生（ED）1例，拔管后近期1例出现尿失禁，半年后症状消失。
3.结论
骨盆骨折伴后尿道损伤较为常见，且常伴其他脏器的损伤，病情危急，因此骨盆骨折的早期处理要遵循高级创伤生命支持的基本原则，首先抢救生命，稳定生命体征后，根据骨折类型，采取保守治疗、骨盆复位及固定手术等方法治疗骨盆骨折。伴后尿道损伤者，在明确损伤类型后，尽量选择出现并发症机率最小的处理方式，后尿道损伤应把患者保持伤前的自主排尿和勃起功能作为主要目标，早期采用尿道会师联合气囊导尿管牵引手术，这种手术创伤小，操作简便，其目的是对近端尿道和远端尿道牵引，使其较好的对合，损伤愈合后，出现尿道狭窄的机率最小，而且手术不分离耻骨血肿，不会加重出血，不会加重损伤勃起神经和血管，术后发生尿道狭窄率低。术后即使出现尿道狭窄，由于两断端靠近，也使再次手术变得容易，大多在内镜下即可完成。延期经会阴尿道端-端吻合术者，由于早期膀胱造瘘较简单，能较快完成，对于创伤较严重的患者，不影响其他脏器损伤的抢救，而且不用行盆腔探查，出血较少，不需分离前列腺周围组织及牵引缝合，造成阳痿的机率也小得多，3～6个月后再行尿道重建术，可减少出现并发症的机率，更适宜尿道损伤后复杂性尿道狭窄的延期治疗。
参考文献
[1]高建平,张征宇,马宏青,葛京平,周水根,周文泉,程文,薛松. 骨盆骨折伴后尿道损伤的治疗[J]. 创伤外科杂志，2006，01（01）:13-15.
[2]白安胜，宋江，石明，李响，王佳，杨宇如. 骨盆骨折类型与后尿道损伤的相关性研究[J]. 陕西医学杂志,2006,11（11）:1423-1425.
[3]朱丽珍,刘良乐,蔡春元,杨国敬,张力成,朱其. 骨盆骨折致后尿道损伤的手术方式选择与疗效评价[J]. 中国骨伤,2012,08（08）:684-686.
[4]刘兆月,严慧芳,王长义,于千,张占五,周卫东. 骨盆骨折致后尿道损伤患者手术方式选择及疗效[J]. 中国老年学杂志,2015,05（09）:2440-2482.
论文作者:黄恪
论文发表刊物:《中国耳鼻咽喉头颈外科》2015年6月第6期供稿
论文发表时间:2015/8/5
标签：尿道论文; 骨盆论文; 损伤论文; 手术论文; 患者论文; 导尿管论文; 狭窄论文; 《中国耳鼻咽喉头颈外科》2015年6月第6期供稿论文;