（浙江海宁市第二人民医院 肛肠科 陈晨 314419）
【 中 图 分 类 号 】 Ｒ４７３ 【 文 献 标 识 码 】 Ａ【 文 章 编 号 】 １５５０ －１８６８（ ２０１５） １０
营养不良是IBD患者常见和突出的并发症，营养支持治疗不仅可满足机体对营养物质的需要，纠正营养不良状态，又可调节炎症反应，有助于病变恢复。近年来对IBD发病机制与肠屏障的相关性又有新的发现，认为肠微环境紊乱致使IBD发生、发展和加重。且肠内营养(EN)不仅有营养支持治疗的作用，而且还会对IBD的发病因素有干预作用，故炎症性肠病患者肠内营养被广泛就用于此类病人，我科诊治的IBD患者中使用肠内营养治疗加药物治疗的患者疗效明显优于单纯药物治疗患者，随着不断的深入与探索，医学界越来越发现肠内营养治疗的重要性，营养治疗可说是治疗一切疾病的基础和保障，而持续性、匀速的肠内营养治疗需借助于各种工具，因而胃管（胃肠管）置管也就应用普遍了，甚至有的IBD病人能够自己在家进行鼻胃管的置管，然而这对鼻胃（肠）管的管理是一个前所未有的挑战，很多原因，比如置管次数、置管频率、导管的性质、导管的长度、患者本身的解剖结构都会影响到鼻胃（肠）管置管的正确性，经常有报道鼻胃（肠）管的滑脱或误入气管，怎样确保鼻胃（肠）管置管通畅并保证在位，我们积累了一些经验，与大家共享。
我科从2012年至今，共收治了炎症性肠病病人208人，其中行鼻胃（肠）管置管肠内营养治疗的病人103人。肠内营养治疗不光光是简单的食补，而是由医生、护士、营养师共同参与的按照患者所需能量而经鼻胃管或鼻肠管持续、匀速提供的营养支持，在临床上因其副作用低、安全、高效而被采用。营养治疗的最大工具除了各式各样的营养液，匀速输入的营养泵，确保安全的输注器，最主要的就是经鼻置入的鼻胃管或鼻肠管，以及胃、肠造瘘管。在这里我们就鼻胃管、鼻肠管的安全置入展开讨论，虽然胃管置管这项操作并不复杂，但是由于使用的鼻胃管、鼻肠管管径较细、柔软，而因病人原因往往抽不到胃液，且此管较普通胃肠减压的胃管舒适，无明显异物感，故比传统胃管更容易插入患者气管或肺部而无法立即识别，确认鼻胃（肠）管置管是否正确成为了难题，缺少临床经验的护士更是难以正确判断。我科通过对118位鼻胃（肠）管置管患者的经验积累和不断创新，终于尝试出一种安全、廉价、高效的IBD患者鼻胃（肠）管置管后确认方法，现将该方法公布如下：在为103位鼻胃（肠）管置管患者置管时，使其在置管前或置管后口服50～100 ml的有色饮料，再以坐位或半卧位的体位从鼻胃（肠）管中将所喝液体抽出，从而判断是否能够将有色液体抽出，或抽出液体是否为所喝有色液体的方式，以协助确认胃管位置的方法，此法简单有效，且病人易于接受，获得了患者的认可与好评。
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方法：选择2013年10月至2015年7月住院患者103人，皆为炎症性肠病-克罗恩病病人，其中男性58人，女性45人，2次置管者10例。用传统方法确认后X线射片证实60例；在置管前或置管后让病人口服50～100ml有色液体（果珍等饮料），置管后以坐位或半卧位的体位抽出同颜色液体确认53例，其中25例经X线射片证实。
讨论：国外文献报道鼻胃管误入气管发生率高达27%。因鼻胃管误入气管没能及时发现引起肺部感染、呼吸窘迫，甚至死亡的情况时有发生。我科就曾发生一例鼻胃管置入肺部未发现而进行注食的医疗差错，当时患者主诉不舒适，有咳嗽、恶心等不适，但没有出现明显的呼吸困难、紫绀症状而没有引起重视。英国国家病人安全机构2005 年《鼻胃管位置安全测试指南》指出，依靠呼吸窘迫症状或鼻胃管抽吸液性状来判断鼻胃管位置是不可取的。而我们传统的检查胃管是否在胃内有三种经典方法：一为抽吸胃液，二为注气听气过水声，三为检查胃管末端有无气体溢出。第一种抽吸胃液的确认方法由于患者置管前禁食，能抽出的胃液较少，而肺部、咽喉部也常常能抽出少量液体，两者容易混淆；第二种，听气过水声，由于患者胃内液体不多，打气进去往往听到的是“噗噗声”，与前一种方法的原理一样，也容易将肺部痰液与胃部胃液混淆，文献报道，当单独使用注入空气听诊法时，特异度仅为6.3%。；第三种方法查看有无气体溢出，胃作为一个空腔脏器，是存在一定空气的，也就是说如果置管在胃里偶尔也会有空气溢出，虽然我们知道置管在肺部的空气溢出应该是随呼吸有规律的，由于但缺少临床经验的护士很难正确判断，所以这种方法也存在着隐患。目前腹部X光片是确认鼻胃管位置的金标准，但由于炎症性肠病病人大多为年轻患者、且治疗的时间长、反复插管，常规X线射片确认，患者因辐射因素的担忧而不愿意接受。现有的鼻胃管说明书上还建议使用的确认方法为测试抽出液的PH值以确定是否为胃液，但由于试纸及抽出液的不确定性，以及PH试纸的未普及性，故该方法并不十分保险与方便。而由于肠内营养患者并没有丧失吞咽功能，可以很好的将液体送至胃内，我科使用的有色液体口服抽吸法很好的解决了胃管位置判断不准确的问题，并且简单有效，安全方便，尤其适用于鼻胃（肠）管置管频率较高者及青少年患者，并且患者在家自行置管时也能够很好的进行位置判断。然而由于疾病因素，该方法禁用于胃潴留、肠梗阻、胃出血、吞咽功能障碍、咽喉部受损及昏迷病人等，而X线射片的适用范围更广，可信度更高，在安全要求高以及第一次置管患者时还是更推荐X线确认的方法， 但是对于鼻胃（肠）管置管频率过高及青少年患者则可适当选择有色液体口服抽吸的确认方法来判断置管位置是否正确。
然而在临床，无论何种操作都最好使用两种方法来确保安全性，就比如我们核对病人时需要使用两种方法核对，同样，确认鼻胃（肠）管置管位置时也建议使用两种方法，建议在三种传统方法中选取一种，再在两种新方法（X线射片及有色液体口服抽吸）中选取一种，或直接使用两种新方法，两至三种确认方法的结合使用可以确保鼻胃（肠）管置管位置的正确性，但使用这些时均应注意禁忌与方法的安全性。
论文作者:陈晨
论文发表刊物:《医药界》2015年10月第10期
论文发表时间:2016/6/27
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