徐州市口腔医院 江苏徐州 221000
引言
继2009年我国首次提出医师多点执业概念以来，几乎每年都有鼓励政策出台来推动多点执业的落实。解放医生成为“自由执业者”已经不再遥远，尤其在民营医疗蓬勃发展的口腔医疗领域，越来越多的牙医成为多点执业的实践者。这给公立口腔医院带来的冲击和考验要大大超出其他医疗机构。在这种政策的环境下公立口腔医院如何用前瞻性视角去加强管理，如何保障公立口腔医院的长期稳定发展，成为急需探讨解决的问题。
一、医师多点执业政策的意义和现状
1、政策的背景和意义
政策设立的初衷是为了在目前我国医师资源总体缺乏且分布不平衡的现状下打破限制医生流动的壁垒、盘活医生资源，推进其合理流动和高效利用。通过医生向基层、社区以及民营医疗机构的流动，加快带动这部分医疗机构的发展，从而促进整体医疗资源和市场的科学配置，推进医疗体系的变革。同时，多点执业也是与国际接轨，将医生解除束缚、推向市场成为自由人道路上的关键一步，对新医改的顺利推进意义重大。
对医生来说，多点执业像是一块额外的蛋糕，当你有能力、有精力时就可以通过合法渠道获得额外的报酬，至少是多了一个可以选择的途径，何乐而不为？医生大多对该政策充满期待，有的已经开始尝试。
对民营医院和基层、社区医院来说，这个政策被视作突破发展瓶颈的救星。无论是通过合作关系还是高薪吸引，他们都走在了积极实践的路上，也确实因此而获益。
对于公立医院，该政策有利于打破禁锢、实现人才的流动和科学的分类分层次管理，使公立医院能够更好的适应未来医疗体系和市场的变化，从长远看应该也是有益的。但从眼前来看造成了专业人才的流失、团队稳定性受到冲击、人才竞争优势弱化以及内部管理难度增加等等一系列问题，医院短期利益受损，所以对该政策较为抵触。
2、政策的走向
从2009年原卫生部印发《关于医师多点执业有关问题的通知》并在部分地区先行试点开始，相关部委曾多次修订并印发关于医师多点执业的通知和意见。2011年原卫生部发出通知扩大医师多点执业试点范围，鼓励医务人员到基层和农村地区执业；2013年，十八届三中全会通过的《中共中央关于全面深化改革若干重大问题的决定》明确指出，允许医师多点执业；2014年11月国家制定推出了《关于推进和规范医师多点执业的若干意见》，明确了“符合条件的执业医师经卫生行政部门注册后，在2个以上医疗机构从事执业活动的行为”的合法性；到2015年1月，《国务院关于促进健康服务业发展的若干意见》的发布，将原本的需要得到第一执业地点医疗机构的书面同意的程序，简化为只需向第一执业地点医疗机构履行知情报备手续。通过梳理不难发现，国家在推行医师多点执业政策方面可谓煞费苦心，总体上是越放越宽、推进力度越来越大。直到2017年2月28日国家卫生和计划生育委员会发布并于4月1日正式施行的《医师执业注册管理办法》明确规定：只要在行政机关有备案的前提下，一个医师可以在执业区域内的多家医疗机构执业，而且数量不受限制，这被看作是多点执业走向自由执业的过渡信号。
健康界赵红总编辑提出：医生自由执业是中国医改的方向。她认为，自由执业是一种权力，医生自由执业权、医院用人权和政府管制权的改革缺一不可。北京市卫计委党委书记方来英教授认为：我们的医师执业法，是否可以把职业要求明确为一个医生是否获得了医生的资质，而不是在获得资质的同时还要被一家医疗单位所雇用。换句话说，政府在审查一个医生是否具有执业资格的时候只应该关心他是否具有相应资质。当然这类资质的发放，也许有一天是可以交给如学会等社会组织的[1]。一旦医生对行政体系的人身依附关系被解除（去编制化），医疗行业的不合理行政许可被取消，医生就成为了和其他市场化行业从业者一样的自由执业者（并非自由职业，自由职业只是自由执业者的选项之一），即可以在市场上与不同的机构或个人自由地形成多种平等的合同关系。自由执业的本质是医生摆脱对行政权力的人身依附后的一种自由选择权。
当然，不仅医生可能走向自由执业，护士、医技等类别的专业人员也有可能，2017年护士的区域注册在北京、广东等地已经成为现实，但是医生的流向对医疗市场的配置作用则是决定性的。这里笔者只是结合国外的一些经验设想一下将来政策可能的走向，政策真正的发展演变有赖于国家对医改、对卫生和健康事业的顶层设计。
3、政策对本地区本行业的影响
笔者所在的苏北地区和淮海经济区同全国一样，民营医疗、尤其是口腔民营医疗正在如火如荼地发展着，成为公立口腔医院强有力的竞争者。对于口腔医疗这种门槛较低且比其他任何学科都更适合医生单打独斗的领域，应该说，机构长久生存的关键就在于医生而不在于机构本身的平台。所以，多点执业政策无疑是非公有制口腔机构发展的重大利好，反过来说，公立口腔医院受到的挑战和冲击可能胜过其他任何类型的机构。事实上，伴随着政策的发展，公立医院的牙医们由最初尝试迈开一条腿踏进民营机构到现在两条腿要彻底走出公立医院的道路上不断前行，已经对公立口腔造成了不小的冲击。对于口腔医疗行业，目前从多点执业政策中获利最大的就是民营机构，这也是符合政策初衷的。
政策对于笔者所在的地市级口腔专科医院来说，影响在逐渐加剧。医生对于体制外环境由向往转向尝试，带走了竞争力，甚至带走了愿意追随医生的病患群。很多民营口腔打着多点执业的幌子大肆到公立医院挖人，公立口腔医院从人员管理、外部竞争到经济效益、品牌形象正经历着多重考验，势必要求医院做出积极应对。因为相关管理措施没能及时跟进，比如备案制出台后，公立医院连最起码的知情权都无法得到保障，更别说维护其他方面的利益了。目前本地区大多数公立口腔还停留在或明或暗的粗暴应对上，抵抗只能是徒劳的强弩之末，情况非常被动。
二、公立口腔医院执行多点政策的总体方略
1、顺势而为，保障政策执行。
对于站得高、看得远的公立医院领导而言，其实大家都明白政策的执行是不以人的意志为转移的，是大势所趋。作为医改的重要组成部分和重要配套政策，多点执业和政府的管办分离以及公立医院去编制化、法人治理等改革不能割裂去看，而是有机的整体。医改的滚滚洪流是阻止不了的，我们不能也不应该犯原则性错误，只有顺势而为，从内心深刻理解政策的目的意义，无条件地执行各项医改政策，并以积极的态度去构建政策软环境，这才是明智的态度和符合医院长久利益的态度。
2、因势利导，合理规划医师资源。
既然政策需要执行，公立口腔医院必须拿出前瞻性的思维去规划未来一个时期的人才策略。从人员需求、招聘、储备、培养环境等方方面面着手，重心在于留住现有医生，而并非单纯吸纳。在招聘时利用科学分析手段，将医生按性格、人格、职业发展倾向等分类，对新入职医生和年轻医生进行职业规划引导，合理安排去向，使之更人性化、符合双方利益。对于民营口腔需求旺盛的专业如口腔正畸、种植、影像等，因为医生的流动性更大，所以需要增加医生储备。对待有些需要依靠医院内毕业后教育才能适岗的专业，门槛条件需要提升，也需要加大则、权、利的约束，能够在一定程度上避免产生“为他人做嫁衣裳”的尴尬。
3、分类管理，保障核心竞争力。
公立口腔医院想要在医改形势下长久稳健发展，除了自身的品牌优势和公信力之外，优质的医生团队无疑是其核心竞争力，民营口腔最缺的也在这里。公立口腔医院要在医生的分类管理上下功夫，要在政策软环境和平台软环境上发力，要了解学科带头人的心态和需求，首先保障涉及尖端医疗技术和尖端科研技术的学科带头人不舍得走。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆对于潜力较大的其他骨干医生和高学历人才要利用公立医院的优势着力打造他们的成长平台，让他们不愿意走。对于医院急需专业或者“一个萝卜一个坑的”岗位医生，则要制度留人结合情感留人，既要重视他们的利益诉求，也要重视人才梯队建设。而对于进取心和个人能力一般的医生，以及只关注经济利益的医生，则不必担心他们走出去，这类人员的流动有时对团队反而是良性的。
4、借力发展，巩固交叉、辅助、薄弱学科。
对于公立口腔医院自身发展来说，通常也要不断完善学科建设，尤其是二级以下学科、交叉学科、辅助学科等，随着学科进展和外延，新的学科被规划、产生并做大做强。以笔者所在的市口腔医院为例，口腔病理科是新建设的二级辅助学科，口腔麻醉科是薄弱学科，美容科是新成立的交叉学科等等，这些科室的建设都急需具备资质的医生来运转。在现有医生匮乏、经验不足的情况下，单纯靠招聘不是解决问题的最好办法，更不是最快的办法。另外医院也有与高层次人才合作的设想，笔者认为多点执业政策恰恰为我们提供了这样的便利。对于公立口腔医院，借政策之力发展自身当然是更积极的策略。
5.做强自身，用吸引取代约束。
从公立口腔医院的定位来说，一般都是本地区本行业的领跑者和标杆，虽然外部竞争越来越激烈，但悠久的历史积淀、品牌影响力、公有制的资源优势，有的还拥有医学院校的支撑，这些都是民营医院不容易撼动的。对于公立医院的医生，看重的往往不仅是与体制内的福利待遇，更多的还是强大平台带给他们的支撑、信心、安全感和荣誉感。所以，虽然大家对多点执业表现出了兴趣，但是信奉利益至上的毕竟只是部分医生，对于承担一定风险将主要精力投向医院之外的世界并非一个容易的决定。俗话说“铁打的营盘流水的兵”，与其挖空心思严防民营医院“抢人”，不如将公立口腔医院这个营盘打造的更加强大、更加温情，让每位医生从医院的土壤中能够汲取到更多精神滋养，舍不得离开这个阵营。
6.立足长远，让医生形成良性流动
医改大环境的走向，是发展非公有制医疗、基层医疗，让这部分力量取代公立医院成为医疗市场的主体，让他们承担大部分基础的、便民的工作；而公立医院则要限制规模，只承担较为复杂、难度高风险大的医疗工作和医务人员的培训。不仅如此，医生的去编制化和自由执业，最容易在口腔医疗领域率先实现。所以公立口腔医院要着眼于未来，积极适应这种导向，改革自身，变医院为基地、变医院为平台。打造自身成为所有口腔医生的成长基地，而不去限制他们的去向；同时甄选具备科研教学能力的医生和学科带头人，给他们提供好的成长和工作条件，把他们视为合作者而不是雇员。未来环境下的公立口腔医院，不仅要宽容，甚至还要鼓励医生的流动，因为彼时的公立口腔医院和非公有制医院已经不是竞争关系，而是服务与合作的关系，这才是符合国际视角的策略。
三、公立口腔医院执行多点政策的细节探索
1、保障医院作为第一执业地点的知情权
现行政策规定：医生多点执业只要在行政机关备案即可，不再需要原单位同意。虽然此举打消了很多医生的顾虑，但产生了新的问题，即作为第一执业地点的公立医院知情权得不到保障，没法及时保障自身权益。以笔者所在的地市级口腔医院为例，不少医生在医院不知情的情况下在外坐诊，甚至把在医院获得的病患资源也带出去，拿着医院全额的薪资，不仅不遵守医院的劳动纪律，也违背道德和操守，损害了原医院利益，但医院却后知后觉甚至无从察觉。所以笔者强烈呼吁政府以行政手段干预这种行为，保障第一执业单位的知情权。从医院角度，也应该完善医院规章制度，加强考勤和医德医风考评，引导多点执业走在阳光下。
2、多点执业医生的薪酬模式
对于多点执业医生的薪酬，建议公立医院人事部门一定要有跟考勤挂钩的量化标准。无论是档案工资、绩效工资还是社保等员工福利均应在设定基础出勤率和基础完成量的前提下按出勤和绩效比例划分。
3、对全职医生的待遇合理化倾斜
公立口腔医院的医生进行多点执业，绝大多数是为了获得额外收入去到民营机构，必然要在院外的执业地点付出时间和精力，参与股权分配的也不在少数，所以与全职在院内的医生贡献程度与忠诚度有所不同，这是不争的事实。所以在待遇上体现区别既合情合理，也是人心所向，并非歧视。这里笔者所指的待遇是包含经济、政治和学术等方方面面的待遇。经济待遇上例如全勤奖、考核奖；政治待遇例如管理岗位职务聘任、评先评优；学术待遇例如学科带头人认定、学会任职推荐等。笔者认为只要政策制定符合以下几个原则即程序合规、标准适度、公平公开、便于操作就是可取的和值得倡导的。
4、引导医生的教育培训走向平台化、有偿化
众所周知，公立医院为医生提供成长和教育培训的能力要大大优于民营机构，当然也产生了大量成本。如果公立口腔医院靠限制多点执业的医生参加教育培训来保障自身利益则不符合医改精神的、也是不智慧的。所以笔者建议公立口腔医院要借助自身资源优势，逐步打造自身成为一个向社会敞开的、有偿的专科医师培训基地，这样的定位既能避免资源浪费，也可以将自己与其他类别机构的关系定义为合作而并非单纯的竞争关系。
5、注重医生的医德医风教育和评价
在当前环境下，公立医院应该更加重视医生的价值观和医德医风建设。鼓励医生通过辛勤的劳动获得正当利益，同时引导医生们追求经济利益之外的价值和获得感。不要打击、边缘化作出多点执业选择的医生，但是对个别医生枉顾医院集体利益、声誉、损公肥私的行为绝不能视而不见、听之任之。医院要加强宣传、树立正风正气，还要注重医院的文化建设，以共同的价值观和荣誉感来团结更多医生。
6、创新途径，与优秀的民营医院开展合作
公立口腔医院不仅要加强院内的文化建设，也需要注重外部环境构建，维护整个口腔医疗市场的良好秩序。所以笔者建议公立口腔医院遴选本地区优秀的、有社会责任感的民营机构，携手共建，以榜样的力量共同维护地区医疗的良好秩序。在合作范围内派遣医生多点执业，共同探讨多点执业的原则、途径和边界，以更积极健康的方式保障政策执行。
7、将法律手段应用于政策执行
在倡导法治精神、构建法治社会的今天，我们在工作中一定要依靠法律武器。多点执业带来的法律问题体现在多方面，比如每个机构的知情权；患者的知情权、选择权；医生的权利义务边界；医生转诊病人的自由度；医疗事故纠纷的追责；如何保障多个机构间商业机密不被泄露；以及知识产权在机构间如何分配等等。这其中相当一部分是需要政府来研究和主导的，但笔者建议公立口腔医院不能等、不能靠，要和医院聘用的法律顾问一起共同摸索前行，为政府和主管部门的管理提供有价值的参考。
8、遵守契约精神、严格履责、信用公开
多点执业的推动是医生、医生所在单位及执业医疗机构三方利益的妥协与再分配[2]，无论是哪方，都应该以协议或合同的方式明确彼此的责、权、利，并在此前提下严格遵守契约。未来的社会是一个信用至上的社会，医疗界更应该如此，政府已经在构建医生和机构的信用评价体系。公立口腔医院应该将政策执行中的风险点与信用评价挂钩，定期向社会公示，既有利于保障彼此的权利，也是接受社会监督。
总之，医师“多点执业”政策的执行亟需内外环境的构建，以及各项具备操作性的配套政策。只有用发展的眼光看待问题，以法律的手段解决问题，才能保障政策平稳执行，才能实现医改目标。
参考文献：
[1]易利华.关于公立医院医生多点执业三种观点的辩与驳［EB/OL］.搜狐博客，［2017-12-04］.http：//www.sohu.com/a/208253974_102699.
[2]唐伟，常乾坤.叫好不叫座 多点执业在争议中践行[EB/OL].健康界.［2017-03-29］.https：//www.cn-healthcare.com/article/20170329/content-491032.html
论文作者:蒋艺
论文发表刊物:《中国医学人文》(学术版)2018年3月第5期
论文发表时间:2018/8/2
标签：多点论文; 医生论文; 口腔医院论文; 医院论文; 政策论文; 民营论文; 医疗论文; 《中国医学人文》(学术版)2018年3月第5期论文;