陈婷婷
（上海市儿童医院急诊科 200065）
摘要：本文通过采用纤维支气管镜手术抢救由儿童气管、支气管异物引起的突发喉痉挛窒息患者46例，通过对异物的种类、临床的症状和异物位置进行分析，结果表明小儿气管、支气管异物引发突发喉痉挛窒息的主要临床症状为咳嗽伴喘息占52.2%；咳嗽症状的患者有32.6%，临床诊断也证明异物多数是花生米和葵瓜子，其分别占45.6%和30.4%，经诊断确定异物的位置后利用纤维支气管镜手术将异物全部安全去除，治愈率100%。表明了纤支镜在小儿呼吸系统疾病的诊疗中能发挥重要作用，而且相对安全可靠，值得在儿科临床推广。
关键词：儿童；喉痉挛窒息；纤维支气管镜术；诊断治疗
儿童气管、支气管异物(TBF)是一种耳鼻喉科最常见的急危重症，属于儿科的急症，严重时能导致儿童的突然死亡。在美国每年约有500名儿童死于呼吸道异物，l岁以内意外死亡的病例中有40％是由于呼吸道异物所致[1]。有研究报道，支气管异物是儿童较常见的疾病，好发于3岁以下儿童，因其悬雍垂及会厌反射尚未形成，儿童误吸异物属于临床急症[2]。一般认为异物都停留在主或叶支气管内，很少进入段支气管[3]。其中Farhad等[4]人将气管、支气管异物的典型症状定义为“侵入综合征”（penetration syndrome），即为突发的呛咳以及反复、难治性咳嗽，可同时伴或不伴有呕吐症状。目前针对小儿气管、支气管异物突发喉痉挛窒息的主要采取措施是使用支气管镜手术治疗。支气管镜一般分为硬支气管镜和纤维支气管镜，其中硬支气管镜取异物器械较多，异物钳力量较大，有利于取较大、较硬异物，可以高频通气，不容易造成缺氧[5]。因此硬支气管镜一直是作为取气道异物的首选。但硬支气管镜取异物的主要在主支气管，远端支气管难以达到，而且比较痛苦。而且经硬支气管镜摘取后，可能会存在远端支气管仍有残渣阻塞亚段支气管，且内科保守治疗无效[3]。因此，针对硬支气管的缺陷，纤维支气管由于柔软、可弯曲、能达到硬支镜不能达到的上叶以及深部支气管（3~5 级），对于深部气管的异物取出具有明显优势。
因此，为探讨小儿支气管异物突发喉痉挛窒息时有效的诊断和临床治疗措施，本院选取了2000年4月至2015年4月由于气管、支气管异物引发喉痉挛窒息的患者46例，采用纤维支气管镜手术抢救，均获得成功，现报道如下。
1资料与方法
1.1研究对象
选取我院于2000年4月至2015年4月治疗的由气管、支气管异物引发喉痉挛窒息的患者46例，其中男性29例，女性17例，年龄在1-4岁，病程30 min-7 d，就诊时已经发生或突发突发喉痉挛窒息9例，由门诊收住院途中发生8例，住院期间在病房中发生5例，进手术室时发生4例。麻醉过程中异物活动及术中异物钳至声门时滑脱嵌顿在声门下引起窒息20例。异物种类：花生米21例，葵花子14例，果核4例、饭粒4例、黄豆各3例。
1.2纤维支气管的术前准备
由于纤支镜手术不适用于严重的心脏病、心力衰竭、心律不齐的患者，同时，支气管异物患儿可能在取异物时造成气道粘膜损伤。因此所有患儿术前均行心电图以及凝血常规等检查，并且需行 X 线胸片或胸部 CT 片等检查，明确病变部位、范围、性质。做好常规术前准备，术前6小时禁食水，术后禁食水2小时。
1.3纤支气管手术方法
采用 1%利多卡因行局部麻醉，进镜前在鼻腔和咽喉部反复喷雾行局部表面麻醉，待麻醉生效后，行纤支镜检查。选择 4.0 mm 直径的纤维支气管镜，经鼻进镜，经会厌、声门，到达声门下及气管，先检查健侧，后患侧，重点检查病变部位。若发现支气管内膜炎症较重或肺不张患儿，可行支气管肺泡灌洗（bronchoalveolar lavage, BAL）气道分泌物多时，可局部给予沐舒坦，发现支气管异物或肉芽增生时，可采用活检钳或异物钳取出。在行纤支镜过程中，若出现气道粘膜出血，可立即经孔道给予 1：10000 肾上腺素或立止血应用于局部出血灶上。操作过程中密切观察患儿一般状态，是否有乏氧、发绀、呼吸困难、窒息等情况，若出现上述情况，立即停止操作，退镜观察，对症处理。
2结果
2.1小儿气管、支气管异物引发突发喉痉挛窒息的诊断
本文研究结果表明支气管异物的镜下表现通常如下，病程短(<30天)的患者多表现黏膜充血糜烂易出血，病程长者多表现异物阻塞处肉芽增生。当确诊为异物时，病史短者可直接用活检钳夹住异物随纤支镜一同取出；病史长者异物常与周围组织粘连、或被肉芽组织包裹，在直视下小心剥离，钳取肉芽，用 NS 冲洗，待异物松解后进行钳夹。对于腐烂、粉末样异物，NS 冲洗后用吸引器吸出。操作过程中视病情适时经鼻导管供氧，必要时予心电监护。酌情 X 线或 CT 影像学复查，追踪出院转归。
2.2小儿气管、支气管异物引发突发喉痉挛窒息的主要临床症状
本文结果表明，小儿气管、支气管异物引发突发喉痉挛窒息的主要临床症状为咳嗽、喘息，分别占32.6%和15.2%，临床表现为咳嗽伴喘息的患者52.2而异物多数是花生米和葵瓜子，其分别占45.6%和30.4%，经诊断确定异物的位置如表2所示，经纤支气管手术治愈率为100%。
表1小儿气管、支气管异物诊断的临床症状及异物的种类
3讨论
目前研究表明，小儿气管、支气管异物的患儿基本是4岁以下婴幼儿中，由于其诊断主要依据异物吸入史、突发呛咳和影像学检查，但对于无明确异物吸入史、病情隐匿，并且在影像学检查中无异物征象患儿，容易误诊、漏诊，造成病情迁延，而纤维支气管镜对于深部气管异物的治疗较有优势、可以避免漏诊、误诊，发现硬支气管镜及肺部 X 线所不能发现的异物，大大减少小儿的致残和死亡[6]。研究认为[7]，纤维支气管镜具有镜体软、管径细、可弯曲转换方向，能深入下级支气管，视野范围大而清晰，采光照明好、能直接检查到气管、支气管发育情况、气管、支气管动力学状况及局部微小病变[8]，这些优点是传统临床影像学检查不可比拟的。且其操作安全，并发症较少，现在纤维支气管镜在儿科应用越来越广泛。同时，在儿科，由于患者气道狭窄，患儿在检查中不能很好地配合等，因而支气管镜在儿科临床应用中技术要求高，病人管理复杂，客观上增加了操作难度，使支气管镜的推广受到很大限制[9]。
小儿气管、支气管异物突发喉痉挛窒息一旦发生，病情就凶险。因此，不仅要求手术医者具有高超的技术，丰富的临床经验，良好的心理素质，以及敏捷的应变能力[10]。能临危不乱，通过熟练准确的操作技术进行果断的处置，同时保证操作轻柔仔细，纤维支气管镜迅速插入，建立有效通气道，解除呼吸道梗阻，方能挽救患儿生命。同时要求麻醉师及护士密切配合，快速提供抢救器械，立即施术[11]。本文研究表明，纤维支气管在治疗小儿气管、支气管异物突发喉痉挛窒息具有重要作用，表明了纤支镜在小儿呼吸系统疾病的诊疗中能发挥重要作用，而且相对安全可靠，值得在儿科临床推广。
参考文献
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论文作者:陈婷婷
论文发表刊物:《医师在线》2015年11月第22期供稿
论文发表时间:2016/1/29
标签：异物论文; 支气管论文; 气管论文; 小儿论文; 支气管镜论文; 纤维论文; 儿科论文; 《医师在线》2015年11月第22期供稿论文;