(广西壮族自治区人民医院 530021)
【关键词】 静脉窦;血栓形成;脑出血
【中图分类号】R651 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2015）21-0121-02
颅内静脉窦血栓形成(cerebral venous sinus thrombosis，CVST）临床表现复杂，容易误诊，现报道1例误诊为脑出血的病例。
1.临床资料
男性患者，78岁，右利手，因“头晕、左侧肢体无力7天”于2012年4月5日入院。于2012年3月29日无诱因下出现头晕，伴左侧肢体无力，无发热、头痛，无神志不清，即到当地医院就诊，CT示右侧放射冠出血并破入脑室（图A），诊断“脑出血”，予止血、脱水、降颅压等治疗，3月30日出现胡言乱语，3月31日左侧肢体无力加重、尿失禁，复查CT示双侧枕叶、颞叶点片状出血（图B），为进一步诊治转至我院。既往高血压病史10年。入院体检：嗜睡，双眼向右侧凝视，左侧鼻唇沟浅，伸舌左偏，左侧肢体肌张力高，左上肢肌力0级，左下肢肌力1级，右侧肢体肌力5级，左侧腱反射（+++)，左侧Babinski征阳性，颈抵抗，Kernig征（-）。实验室检查：血常规：WBC×11.3×109/L；CRP45.87mg/L，hsCRP>5mg/L；APTT29.00sec、PT15.0sec、FIB6.14g/L、TT17.10sec、INR1.24、D-Dimer12.79mg/L、AT-Ⅲ90%；脑脊液检查：淡黄色，ICP95mmH2O，WBC4.00×106/L， Glu2.05mmol/L、Cl-132 mmol/L、总蛋白742mg/L。MRI检查示右侧放射冠、双侧颞叶、顶叶及右侧侧脑室内短T1长T2异常信号，DWI高亮信号（图C、D、E）；MRV示上矢状窦后段、下矢状窦及直窦血流信号缺失（图F、G）。诊断“CVST”，给予抗凝、扩容、降颅内压、纠正电解质紊乱等治疗，床边早期康复；4月17日，能与家人语言交流，CT示颅内出血基本吸收（图H）；4月23日左侧肢体肌力1-2级，转康复医院继续康复治疗，继续抗凝治疗3个月，分别于出院后1月、6月、12月后电话随访，可简单语言交流，左侧肢体肌力3级。
2.讨论
CVST占脑卒中的0.5%[1]，是少见病，各年龄段均可发病，主要发生于青壮年，本例属高龄起病。多数见于非感染性病因，如妊娠、口服避孕药、脱水、血液病、肿瘤及其他系统性疾病[2]，15%～20%病因不明[3]。本例未发现明确的病因。
CVST常见首发症状为高颅压（头痛、呕吐、视乳头水肿），也有以瘫痪、感觉障碍、精神异常等症状起病[4]。约40%有颅内出血[5]，CT或MRI表现为出血性梗死或单纯脑出血。本例急性起病，以左侧肢体瘫痪为首发症状，CT显示脑实质高密度影，早期被误诊为脑出血。但本例的影像学特别之处在于出血灶多发，散在双侧顶、枕、颞叶及右侧放射冠区，不能用单个动脉分支破裂来解释，故可疑CVST。数字减影脑血管造影（DSA）是诊断CVST的金标准，却存在创伤、造影剂毒性等缺点。磁共振是筛选CVST最敏感、准确的方法[6]。MRI平扫可发现静脉窦流空效应消失，增强MRI可出现Delta征，MRV则表现为血流信号缺失。本例MRV发现上矢状窦后段、下矢状窦及直窦血流信号缺失，符合CVST影像学特点。
抗凝是首选的治疗方法，若无禁忌症，应尽早使用低分子肝素或普通肝素，急性期过后继续口服药物抗凝，CVST相关的脑出血不列为抗凝禁忌症[7]。抗凝可防止血栓扩大、改善静脉回流，对大部分患者足以起到减轻颅内压的作用，仅有20%患者需要脱水治疗[8]。李宝民等[9]建议在应用甘露醇时遵循少量多次的原则，以防止过快脱水、增加血液粘稠度而促进血栓形成。本例给予抗凝、扩容、血液稀释治疗后病情好转，出院后也无复发。
若能及时、合理诊治，大多数患者预后良好，治疗延误则可能导致病情恶化。对于卒中样起病、有脑出血影像表现者，正确鉴别CVST与动脉性脑出血至关重要。通过诊治本例，得出以下体会：（1）当影像学检查提示脑出血，病灶分布超过2条或多条动脉供血区域，尤其是跨越两侧大脑半球时，应怀疑CVST；（2）对可疑的病例，应及时进行MRV或DSA检查明确诊断；（3）止血药物或脱水药物的不恰当应用可能加重病情；（4）即使出现CVST相关的脑出血，仍应积极抗凝治疗。
【参考文献】
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图A CT(2012年3月29日) 右侧放射冠区出血并破入脑室。
图B CT（2012年3月31日）与图A比较，双侧枕叶、颞叶新发点片状出血。
图C、D、E MRI（2012年4月6日）右侧放射冠、双侧颞顶叶、顶枕叶及
右侧侧脑室短T1长T2异常信号，DWI高亮信号。
图F、G MRV（2012年4月6日）上矢状窦后段、下矢状窦及直窦血流信号消失。
图H CT（2012年4月17日）颅内出血基本吸收。
论文作者:封浑,李吕力(通讯作者)
论文发表刊物:《医药前沿》2015年第21期供稿
论文发表时间:2015/10/10
标签：脑出血论文; 静脉论文; 肢体论文; 颅内论文; 后段论文; 脑室论文; 信号论文; 《医药前沿》2015年第21期供稿论文;