赵建平 （四川省攀枝花市十九冶职工医院 四川攀枝花 617023）
【摘要】目的 探讨系统性红斑狼疮的病因。方法 通过收集2010年1月至2012年12月31例患者临床病例资料进行分析。结果 通过查阅相关文献，找出系统性红斑狼疮发病病因。结论 SLE的病因及发病机制是十分复杂的，准确诊断SLE，为SLE患者制定安全、有效、合理的治疗方案。
【关键词】系统性红斑狼疮 病因分析 探讨
【中图分类号】R593.24+1 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2013）35-0027-02
The Cause Analysis and Systemic Lupus Erythematosus zhao Jianping
【Abstract】 objective: To explore the etiology of systemic lupus erythematosus . Method: By collecting between January 2010 and December 2010, 31 patients with clinical data were analyzed. Results: Through consulting relevant literature, find out cause onset systemic lupus erythematosus .Conclusion : Etiology and pathogenesis of SLE is complicated, the accurate diagnosis of SLE, for SLE patients safe, effective and reasonable treatment.
【Key words】Systemic lupus erythematosus The cause analysis and discussion 系统性红斑狼疮（简称SLE），侵犯皮肤和多脏器的一种弥漫性、全身性自身免疫病。主要累及皮肤粘膜、骨骼肌肉、肾脏及中枢神经系统，同时还可以累及肺、心脏、血液等多个器官和系统，表现出多种临床表现，血清中可检测到多种自身抗体和免疫学异常。主要症状：蝶形红斑、关节痛、头痛、环状红斑等。据有关报道：SLE好发于青年女性，发病高峰为15～40岁，男女发病比例为1：9左右。幼年和老年性SLE的男女之比约为1：2。全球的患病率约为30-50/10万人，我国的患病率约为70/10万人。据报道，2009年SLE国际临床协助组对SLE的分类标准进行了修订，分为临床和免疫学标准两个部分。一临床标准：1.急性或亚急性皮肤狼疮表现；2.慢性皮肤狼疮表现；3.口鼻部溃疡；4.脱发；5.炎性滑膜炎；可观察到≥2个外周关节肿胀或压痛伴晨僵；6.浆膜炎；7.肾脏病变，尿蛋白>0.5 g／24小时或有红细胞管型；8.神经病变：癫痫发作或精神异常，多发性单神经炎、脊髓炎、外周或颅神经病变、脑炎；9.溶血性贫血；10.白细胞减少(<4×109／L)至少1次或淋巴细胞减少(<1×109／L)至少1次；11.血小板减少(<100×109／L)，至少1次。二、免疫学标准：1.ANA滴度高于实验室参考标准；2.抗dsDNA抗体高于实验室参考标准(用ELISA方法须2次均升高)；3.抗Sm抗体阳性；4.抗磷脂抗体阳性，即狼疮抗凝物阳性，梅毒血清学试验假阳性，抗心磷脂抗体水平异常；5.补体降低，包括c3、C4、CH50；6.直接抗人球蛋白(Coombs)试验阳性(非溶贫状态)。确诊条件为：1.满足以上4项标准，包括至少1项临床标准和1项免疫学标准；2.肾活检证实为狼疮肾炎且ANA或抗dsDNA抗体阳性。
1、资料与方法
1.1 一般资料 对2010年1月至2012年12月在我院的总共19例SLE患者的病例资料进行收集和整理。其中男3例，女16例。初次发病年龄17岁至49岁，平均年龄27岁。初次入院时病程10天至5年，其中52.6％病程在1年以内。有9例(47.4％)5年内曾2次或2次以上因SLE病情复发而入院。
1.2 分析方法 对31例病人的临床相关资料进行整理，测定抗ds-DNA抗体、抗核抗体、肾功能、血沉、全血分析、尿常规、补体。判断疾病活动度的标准基本是以陈顺乐等人[1]的临床分期标准为依据的。总共包括活动期，控制期，稳定期和缓解期四个阶段。活动期：是指病程中出现如下症状中的几项或全部：补体降低、发热、主要脏器受损、脱发、浆膜炎、关节痛、ESR升高或皮疹。控制期：这个阶段通过药物的治疗原本的症状消失。稳定期：宜少量用激素(强的松<15mg/d)或者停止用药，半年内没异样症状。缓解期：没有SLE活动的征象，停用免疫抑制剂和激素，超过一年时间无复发。本组31例都经初诊治疗，进入到了控制期，而后不同期的再次出现病情症状，即为复发。
1.3 代表病例 王**，女，34岁。患者主诉：2010年9月在xx超市打工，隔壁一家商铺刚刚装修完，该患者经常闻到一股刺鼻的装饰材料气味，患者常常觉得脸部发热，她的同事就说“象红脸关公”。该患者并未引起足够的重视。患者在超市工作，超市里的音乐及嘈杂声，经常使她心烦意乱，导致植物神经紊乱，晚上常常睡眠不好，并伴有耳鸣。2011年5月10日患者在我院外三科行右侧后颈部包块切除术，病理诊断为右颈部淋巴结反应性增生。2011年10月，患者下肢皮肤出现“荨麻疹”样斑点，在社区卫生所看的中医，吃了一段时间的中药，有效但未能完全治愈，病情反复，在医院治疗，以抗过敏药物为主进行治疗，病情仍然反复发作。2012年4月，患者回家乡江苏省徐州市，在江苏省徐州市中心医院住院治疗，经检查，血常规：红细胞压积35.7％(37-49），白细胞3.36×109/L(4-10),中性粒细胞绝对值1.77×109/L(2-7)，单核细胞百分率9.2％(3-8)；血沉77.00mm/H(0-20)；RNP∕Sm：阳性；抗Sm：阳性；天然SS-A（60kDa）：阳性；重组Ro-52：阳性；核小体：阳性。此时患者的症状为：面部红斑，手指关节疼痛，下楼梯时膝关节疼痛，洗头时脱发严重。经确诊为系统性红斑狼疮，立即住院治疗，治疗期间患者的口服药物为：甲泼尼龙片（4mg∕片）口服，1天1次，每次6片；盐酸羟氯喹片（0.1g∕片）口服，1天2次，每次2片；双嘧达莫片（25mg∕片）口服，1天3次，每次1片；钙尔奇D（0.3g∕片）口服，1天1次，每次2片；阿法骨化醇胶囊（0.25ug∕片）口服，1天1次，每次1粒。经过2个月的治疗，病情好转，继续以药物维持疗法进行治疗。患者出院后回四川省攀枝花市继续治疗。该患者因腰背肌筋膜炎，于2012年9月12日在我院康复科住院治疗。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆住院检查结果：平均血红蛋白量32.7pg（26.9-33.3）；中性细胞比率40.70％（50-70）；淋巴细胞比率47.60％（20-40）；中性细胞数1.67×109/L（2-7.7）；嗜酸性粒细胞0.02×109/L（0.05-0.5）；抗核小体抗体：阳性；抗组蛋白：阳性；血沉：38mm∕h（0-20）；nRnp∕sm：阳性；抗-SM：阳性；抗-SSA：阳性；抗Ro-52：阳性；IgG：16.7g∕L（↑）；IgA：4.98g∕L（↑）；补体C4：0.10g∕L（↓）；经过7天住院治疗，病情好转，医生建议门诊定期检查，继续以激素药物维持疗法治疗SLE。该患者既往病史：患者体质一般，9岁时行上颚修补术，14岁时因外伤做过手术，2001年行剖腹产手术。无肝炎、结核病等传染病史。无高血压、糖尿病、冠心病等病史。有过敏史，2007年3月在市医院确诊为过敏性鼻炎。预防接种史不详。其余各系统回顾均无重大疾病史。该患者的家族中有狼疮性肾病患者。
2、病因分析
2.1 遗传因素 红斑狼疮往往有同一家族中发病较高，文献报告中有连续三代患盘状红斑狼疮的患者。HLA分型研究证明，SLE患者HLA-B8的33%(正常对照为10%)、HLA-BW16占40%(正常对照为10%)，这些都提示SLE的发病与遗传因素存在着一定联系。有文献报道有同胞姐妹得病，在同家族中可有无症状患者，或患其他结缔组织病、高丙球蛋白血症者。亲属中抗核抗体的阳性率也较高。组织相容性抗原如HLA-A1B、DR3、HLA-DR2、C4a与本病相关，而且抗RO/SSA抗体与DR3阳性的新生儿狼疮密切相关，这些均提示本病存在遗传倾向[2]。据统计，在有红斑狼疮家族史的人群中，其发病率可高达5%-12%。具有红斑狼疮遗传基因的人，一旦遇到某些环境中的诱发条件，就会发病。黑人、黄种人患红斑狼疮的概率高于白人。
2.2 感染因素 病毒感染，尤其是慢病毒感染在本病发病的意义，已引起普遍重视。SLE患者可出现血清抗病毒抗体滴度增高(如麻疹、副流感及ER病毒等)。在患者体内可发现病毒包涵体，核衣壳等。病毒感染系直接因素，或系发病诱因，有待进一步探讨。有人认为SLE的发病与某些病毒，持续而缓慢的感染有关。从患者肾小球内皮细胞浆，血管内皮细胞，皮肤损害中者可以发现类似包涵体的物质。亦有报告和结核菌、链球菌感染有关。一般认为与感染，尤其是链球菌感染和药物反应有关。Favone和Sosman分析155例EN，在症状发生前80%以上有上呼吸道感染，其中50%是p溶血性链球菌引起的咽炎[3]。结核病亦是重要的诱发因素，特别是儿童。此外，病毒、真菌等感染，溴化物、碘化物、磺胺等药物亦可诱发本病。有报道口服避孕药发病者。
2.3 物理因素 紫外线能诱发皮损或使原有皮损加重，约1/3 SLE患者对日光过敏，约5%盘状红斑狼疮暴晒日光后可演变成系统型、寒冷、强烈电光照射、其他射线等均可诱发或加重疾病。空气污染、环境污染、有毒化学物质也可诱发或加重疾病。
2.4 药物因素 红斑狼疮发病与药物有关可以分类两种情况：一类是诱发SLE症状的药物，如青霉素、磺胺类、保太松和金制剂等。一类是促使SLE发生或诱发狼疮样综合征的药物，如肼苯达嗪、异烟肼、普鲁卡因酰氨等。有人曾报告本病与药物有关者的占3-12%，甲基多巴、卡托普利(巯甲丙脯酸)、氯丙嗪、苯妥英(苯妥英钠)、扑米酮(扑痫酮)、三甲双酮等也可引起本病，又称类狼疮综合征。停药后症状可消失[4]。因此，使用这类药物时要特别注意。
2.5 其他发病因素 雌激素可影响红斑狼疮的发病。红斑狼疮多发于育龄妇女，但在儿童和老年患者中性别比例几乎相同。男性睾丸发育不全者常发生红斑狼疮。另外，所有患红斑狼疮者，均有雌激素增高的现象。故认为雌激素与系统性红斑狼疮发病有关，口服避孕药可诱发红斑狼疮。
3、探讨
通过王**的病例，我们不难发现，该患者可能存在遗传因素、病毒感染、环境因素、药物因素（抗过敏药物的使用）及其他因素，而导致SLE发病。而且，SLE当症状不明显时极易漏诊误诊。因此在诊治SLE过程中，诊断比治疗更重要，杜绝漏诊误诊是治疗SLE的前提。
多数SLE发病时没有明显的病因，疾病长期波动而无法解释，有时甚至自动消退。经过研究发现：病毒，特别是近年来引起关注的逆转录病毒被提出是SLE的可能病因[5]。SLE在免疫学上最突出的特点是B细胞功能亢进，自发产生大量多克隆免疫球蛋白和自身抗体。其主要的病理改变是由于自身抗体与抗原结合形成免疫复合物并激活补体而引起血管炎症[6]。正常情况下B细胞受到Th (辅助／促进)和Ts(抑制／细胞毒)淋巴细胞的调节。大多数实验资料都表明系统性红斑狼疮患者周围血的Th和Ts淋巴细胞的数值都不正常，并受到不同病期和病情的影响，说明SLE存在着T细胞的异常。SLE虽然是B细胞病，但更多、更重要的是T细胞病，B细胞病很大程度上是在T细胞病基础上或诱导下产生的[7]。
细胞因子是由单核细胞或淋巴细胞产生的，能够调节淋巴SLE患者体内存在多种细胞因子表达异常。其发病过程中存在明显的细胞因子网络失调，细胞因子谱偏移[8]。近年发现许多细胞因子或受体的异常，对SIE的发展及转归过程有十分重要的意义[9]。
粘附分子是一类介导细胞与细胞、细胞与细胞外基质间粘附作用的膜表面糖蛋白。它们在胚胎的发育和分化、正常组织结构的维持、炎症与免疫应答、伤口的修复、凝血以及肿瘤的浸润和转移等多种生理、病理过程中均具有重要的作用。表达于细胞表面的粘附分子可以经内吞方式进入胞内，或经酶解脱落进入血液，成为可溶性粘附分子。某些病理过程中，血清或局部组织中可溶性粘附分子水平增高，可作为疾病监测和预后的指标。大量研究表明粘附分子与SLE的发病密切相关。因此粘附分子的单抗将为SLE的治疗提供一条安全而有效的途径[10]。
4、结论
SLE的病因及发病机制是十分复杂的，从细胞水平到分子水平，构成一个错综复杂的免疫调节网络[11]。对于早期或不符合标准的SLE患者，诊断时应该强调“客观”标准，如血清学标志物、皮肤、肾活检等，强调一些SLE“相对特异性”的临床表现.如蝶形红斑、盘状红斑、光过敏、关节滑膜炎、自身免疫性三系血细胞减低等，重视自身免疫病家族史以及治
疗史，必要时给予一定时间随访，然后再予诊断[12]。由于红斑狼疮有多系统受累表现（具备上述两个以上系统的症状）和有自身免疫的证据，应警惕狼疮。由于SLE临床表现复杂多样，早期不典型SLE可表现为：原因不明的反复发热，抗炎退热治疗往往无效；多发和反复发作的关节痛和关节炎，往往持续多年而不产生畸形；持续性或反复发作的胸膜炎、心包炎；抗生素或抗痨治疗不能治愈的肺炎；不能用其他原因解释的皮疹，网状青紫，雷诺氏现象；肾脏疾病或持续不明原因的蛋白尿；血小板减少性紫癜或溶血性贫血；不明原因的肝炎；反复自然流产或深静脉血栓形成或脑卒中发作等等。均需要提高警惕，避免诊断治疗的延误。目前普遍采用美国风湿病学会1997年修订的SLE分类标准。作为诊断标准SLE分类标准的11项中，符合4项或4项以上者，在除外感染、肿瘤和其他结缔组织病后，可诊断SLE。其敏感性和特异性均较高，分别为95%和85%。需强调指出的是患者病情的初始或许不具备分类标准中的4条。随着病情的进展而有4条以上或更多的项目。11条分类标准中，免疫学异常和高滴度抗核抗体更具有诊断意义。一旦患者免疫学异常，即便临床诊断不够条件，也应密切随访，以便尽早作出诊断和及早治疗。
因此，我们在研究SLE发病病因及治疗过程中，我们不能简单地片面地从某个因素、某个方面、某个环节去看待该问题，而是多方面多层次地综合考虑，准确诊断SLE，最终从本质上解决SLE的发病机制，为SLE患者制定安全、有效、合理的治疗方案。
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论文作者:赵建平
论文发表刊物:《医药前沿》2013年第35期供稿
论文发表时间:2014-3-6
标签：患者论文; 阳性论文; 红斑狼疮论文; 抗体论文; 细胞论文; 标准论文; 药物论文; 《医药前沿》2013年第35期供稿论文;