天津第一中心医院
摘要：通过对一例剖宫产手术发生胎盘早剥合并右胫腓骨骨折的临床护理进行回顾性分析，提出护理要点，密切观察术后伤口情况和患肢末梢循环情况，加强心理及基础护理、促进患者康复。
关键词：胎盘早剥；胫腓骨骨折；术后护理
胎盘早剥是指胎儿娩出前，蜕膜-胎盘交界处出血导致胎盘部分或全部剥离。这一诊断通常仅用于超过20孕周的妊娠。早剥是产妇和围产儿出现并发症及围产儿死亡的重要原因。早剥围产儿的死亡率约为12%（无早剥围产儿的死亡率仅为0.6%）[1]。胫骨骨折可能是由重大创伤引起的，也可能是过度使用的后果。后一种机制导致应力性骨折在身体接触性和非身体接触性运动事件期间，可发生胫骨骨折。数项研究证实，直接、低速的击打（如，铲球和踢球）导致了约95%的与运动有关的胫骨骨折[2]。我院2017年8月收治一例车祸导致胎盘早剥合并胫腓骨骨折 的术后的护理如下。
1.临床资料
1.1患者，女，30岁，孕1产0，孕35+3周。患者入院前半小时前被车撞倒，意识丧失，急诊收入我院。B超提示胎盘早剥和胫腓骨骨折。阴道少量出血＜150ml，急行手术治疗，术后42天检查B超子宫及切口愈合良好，随访3-6月，骨折预后优。
1.2手术方法
1.2.1术前准备：急查化验如血常规、KPTT、血型等，通知血库备血。术前血常规准备，备皮范围上至剑突下肢大腿上1/3，左右两侧至腋中线、导尿等。转入手术室。
1.2.2手术准备
在硬膜外下行剖宫产术，待胎儿娩出后，出血量大于500ml，立即子宫肌注射20U缩宫素和欣母沛250ug止血促进子宫收缩治疗。无继续出血进行缝合，给予止疼泵。于骨折局部血肿内注入2%利多卡因10ml进行麻醉，根据X片结果，取仰卧位，膝关节屈曲30-45度，采用持续牵引复位骨折，使骨膜处于绷紧状态，待复位满意后，采用长腿石膏后托固定骨折患肢，并抬高患肢。
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2术后护理
2.1一般护理
患者安返病房后去枕平卧6小时，禁食、禁水六小时，抬高右侧下肢20-30度，给予心电监护6小时，密切监测生命体征及子宫收缩和阴道出血量。定时按摩下肢防止血栓形成，术后6小时后流质饮食、免糖，排气后可进半流质饮食，清淡易消化。术后24小时尿管拔出，观察患者小便情况，及术后活动情况。每日测量2次体温，观察体温变化。及时巡视病房了解患者需求。
2.2伤口护理
观察敷料周围有无渗血渗液，有无烧灼感，每1-2天消毒腹部切口，喷金福生与伤口上待干后，贴海敷康贴膜。右侧患肢穿刺点周围有无红肿热痛，如出现渗血渗液等异常情况及时通知医生。
2.3末梢血运供应
观察患者患肢的皮温，运动、感觉，患肢远端血液循环警惕骨折合并腘动脉损伤、腓总神经损伤及小腿骨筋膜间区综合征，足背动脉搏动以及小腿肿胀情况和踝关节互动情况，有无疼痛麻木肿胀感，足背动脉搏动每小时触摸一次。
2.4心理护理
由于创伤性事故的发生提前手术，并且胎儿不足月使患者感到焦虑和恐惧，作为医护人员要与患者多沟通和交流，向患者讲解关于疾病相关知识以及新生儿的情况，使其增加自信心，积极配合治疗和检查，了解治疗和护理计划，是患者感到受重视，增加对医院及护理人员的信赖及增加恢复健康的信心［3］。
2.5康复护理
骨折早期：伤后1-2周内，患肢局部肿胀，疼痛容易发生移位，主要做股四头肌和小腿三头肌的等长收缩运动，骨折中期：2周后肿胀消退，局部疼痛逐渐消失，骨折端已纤维连接，并在逐渐形成骨痂，骨折部日趋稳定，继续做患肢舒缩活动外，应逐步活动上下关节，动作应缓慢，活动范围由小到大，至接近临床愈合时增加活动次数，加大运动幅度和力量。
骨折后期：骨折临床愈合后，主要加强膝、踝关节的主动活动锻炼，使各个关节能迅速恢复正常活动范围。
2.6用药护理
手术当日至术后第二日，为预防产后出血给予生理盐水500ml加入10U缩宫素促进子宫收缩治疗，给予生理盐水250ml加入头孢米诺钠2g静脉点滴抗炎治疗，复方乳酸葡萄糖注射液500ml静脉点滴补充血容量。
3小结
胎盘早剥是妊娠晚期的严重并发症，起病急，进展快处理不及时可威胁母儿的生命。少数剥离与突发机械性事件相关，如腹部钝挫伤[6]或子宫快速减压，此时由于子宫壁突然牵拉或收缩会引起无弹性的胎盘受到剪切力[4.5]。在机动车撞击事故中，另一剥离因素是子宫迅速的加速和减速，导致子宫牵拉但胎盘没有相应牵拉，从而在胎盘与宫壁间产生了剪切力。即使微小创伤也可能造成早产风险的增加，而严重母体创伤则会导致早剥风险增至6倍[7]。应加强对孕产妇及其家人加大宣传力度，使其认识到胎盘早剥的危险性注意人参安全，避免类似事件再次发生。
参考文献：
[1]Tikkanen M，Luukkaala T，Gissler M，et al.Decreasing perinatal mortality in placental abruption.Acta Obstet Gynecol Scand 2013；92：298.
[2]Cattermole HR，Hardy JR，Gregg PJ.The footballer's fracture.Br J Sports Med 1996；30：171.
[3]上海市卫生局编著.护理常规［M］.上海：上海科学技术出版1998：87-88
[4]Ananth CV，Getahun D，Peltier MR，Smulian JC.Placental abruption in term and preterm gestations：evidence for heterogeneity in clinical pathways.Obstet Gynecol 2006；107：785.
[5]Ananth CV，Oyelese Y，Prasad V，et al.Evidence of placental abruption as a chronic process：associations with vaginal bleeding early in pregnancy and placental lesions.Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2006；128：15.
[6]Melamed N，Aviram A，Silver M，et al.Pregnancy course and outcome following blunt trauma.J Matern Fetal Neonatal Med 2012；25：1612.
[7]Cheng HT，Wang YC，Lo HC，et al.Trauma during pregnancy：a population-based analysis of maternal outcome.World J Surg 2012；36：2767.
论文作者:韩新月
论文发表刊物:《中国误诊学杂志》2018年第16期
论文发表时间:2018/8/6
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