(河北省邯郸市第一医院 河北 邯郸 056002)
【摘 要】目的:观察骨科关节置换手术中磷酸肌酸钠对老年患者的心肌保护作用。方法:选择我院择期髋关节置换手术62例和膝关节置换手术46例,随机分为磷酸肌酸钠组和对照组,每组54例,其中包括髋关节手术30例和膝关节手术24例。手术的麻醉方式均选用全身静吸复合麻醉,麻醉成功后观察组给予磷酸肌酸钠2g溶于生理盐水150ml中,以200~250ml/h速度静脉滴入,对照组则静脉滴入生理盐水150ml。1、观察手术前、术中骨水泥灌注时、术后24小时的心肌酶的变化;2、观察麻醉后、骨水泥植入时、术毕清醒时动脉血氧分压的改变。结果:两组患者一般资料比较差异,均无统计学差异(P>0.05)。和对照组相比,磷酸肌酸钠组人工关节置换手术前、术中骨水泥灌注时、手术结束24小时血流动力学改变明显降低、血清中的乳酸脱氢酶(LDH)和肌酸激酶同工酶(CK-MB)的释放显著降低(P<0.05);磷酸肌酸钠组和对照组相比较,动脉血氧分压明显升高(P<0.05)。结论:磷酸肌酸钠在骨科人工关节置换手术中,对老年患者的血流动力学改变和心肌起到了保护作用。
【关键词】磷酸肌酸钠;人工关节置换术;老年患者;心肌保护
【中图分类号】R726.5 【文献标识码】B 【文章编号】1003-5028(2015)6-0531-02
1 资料与方法
1.1一般资料 选择2011年3月~2014年5月行择期关节人工置换术108例,其中膝关节46例、髋关节置换各62例。随机病例术前都进行了完善的辅助检查,术前心电图均提示有明显的T波改变、或ST段抬高或曾有冠心病史(特别是有稳定心绞痛的病人),心脏彩超左心射血分数EF%值在50%左右,严重的心肌梗死、脑梗塞、呼吸功能衰竭的病人排除在外,ASAⅡ~Ⅲ级,年龄65~97岁,平均年龄71岁,随机将其分为组观察组(n=54)和对照组(n=54),两组择期手术的老年患者性别、年龄、麻醉方法(都采用全身麻醉)、手术时间等一般资料比较差异,均无统计学差异。(P>0.05)
1.2麻醉方式 术前12h禁食、8小时禁饮,入室后建立静脉液路,常规飞利浦P50监测心电图(ECG)、无创血压(BP)、心率(HR)、血氧饱和度(SPO2)、呼末二氧化碳(PETCO2),面罩吸氧,诱导给予咪唑安定0.04mg/kg,枸橼酸舒芬太尼0.4ug/kg,依托咪酯0.25mg/kg,顺苯璜酸阿曲库铵0.15mg/kg行气管插管,全麻成功后,机控呼吸,术中微量泵持续输注异丙酚2.5~4mg/kg.h,间断30min静注顺苯璜酸阿曲库铵3-5mg维持肌松,并持续吸入1~2%七氟醚维持麻醉效果,直至手术结束。
1.3方法手术开始30min内,观察组将磷酸肌酸钠2g溶于生理盐水150ml中,以200~250ml/h速度静脉滴入;对照组则静脉滴入生理盐水150ml。
1.4观察指标 监护仪持续监测血氧饱和度、长Ⅱ导联心电图、血压,每2min记录一次。并在手术开始30min后、骨水泥植入时、术毕时经桡动脉抽血,行动脉血气分析,观察动脉血氧分压;静脉采血测定术前、术中、术后24小时血清两种心肌酶(肌酸激酶同工酶(CK-MB)和乳酸脱氢酶(LDH)含量的变化。
1.5统计学分析应用SPSS 13.0统计软件,计量资料以 ±s表示,采用t检验,计数资料采用x?检验,P<0.05为差异有统计学意义。
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2 结果
2.1表1 观察组和对照组各时刻两种心肌酶指标比较n=54
CK-MB(U/L)
组别术前骨水泥灌注即刻术毕24小时
观察组9.32±2.45 27.21±3.4117.35±2.86
对照组9.28±2.2329.36±8.6921.16±3.25
LDH(U/L)
观察组204.06±30.41 387.20±36.01
对照组 206.89±22.16 553.67±23.68
注:观察组患者围术期血清两种心肌酶改变较对照组明显降低(P<0.05)
2.2与对照组比较,观察组在麻醉后手术开始前、骨水泥植入时、术毕清醒时动脉血氧分压明显提高(P<0.05) 见表2
两组患者围术期的动脉血氧分压比较(x±s,mmHg,n=54)
组别 麻醉后骨水泥植入时术毕清醒时
观察组(n=54)59±790±893±9
对照组 (n=54)58±669±772±5
注:与观察组比较,P<0.05
3 讨论
伴随着人口老龄化进展和医学科技的进步,原先一些无法治疗的老年骨关节病,现在都能够得到很好的医治,尤其人工关节置换手术,已经被临床广泛使用,关节置换术多见于老年患者,老年人不仅各脏器功能下降,往往合并有不同程度的心血管或其他系统疾病,因而手术麻醉的风险性明显高于年轻人,再加上关节置换手术中植入骨水泥时,单体(LMMA)吸收入血后,不仅具有心肌抑制的毒副作用,还会导致血管扩张、血液瘀滞及血压下降等,从而使右心排血阻力增大,心肌耗氧量增加。心肌细胞要依靠需氧的能量代谢来维持自身的生理功能,当心肌细胞的氧需低于一定的临界水平,心肌细胞就会产生不可逆的损伤而凋亡,病理上,细胞的死亡分为凋亡和坏死,通过减少心肌细胞凋亡,防止缺血后心肌细胞的大量丧失引起人们的关注,给予外CP能提高心肌高能磷酸化合物和能量的储备。减少心肌细胞的凋亡.从而提改善临床心脏的代偿功能。
磷酸肌酸钠是由肌酸和磷酸盐缩合而成的小分子物质,不仅能抑制肌纤维膜5-核苷酸酶的降解来维持高能磷酸的水平,而且能增加磷脂双分子结构的膜稳定性,在CP的分子中存在一高能量的氢一磷键(氨基磷酸键)有关。该键在细胞内水解可释放约12000cal/mol的热量,可在心脏缺血、缺氧时为心肌细胞供能。其机制为CP可直接渗透至心肌细胞内.为Na+_K+-ATP泵与C矿泵提供能量.从而细胞内C矿顺利进入血浆;同时也为肌动蛋白一肌球蛋白的滑行提供能量,恢复心肌收缩力、改善心功能。从而使心肌细胞的过氧化降解率减少,降低细胞凋亡。因此在心肌细胞缺血缺氧时磷酸肌酸钠直接快速提供ATP,保护心肌细胞膜免受氧自由基等有害物质的侵袭,从而提高了组织器官的的功能,心脏功能也明显得到改善。本临床观察进一步证实了,在手术中加用CP,取得了明显的临床血流动力学效应。
临床上实验室化验指标,以血清中CK-MB含量较准确的反映心肌的损伤程度和LDH的活性来反映心肌缺血再灌注损伤的程度。CK是广泛存在细胞浆中,尤其以心肌细胞为多,而CK-MB是其较敏感反映心肌损伤的同工酶,当心肌细胞损伤时CK-MB渗出,血液中CK-MB活性升高,故血清中CK-MB活性越高,证明心肌损伤亦越重,LDH也是如此。所以使用磷酸肌酸钠的观察组和未使用磷酸肌酸钠的对照组相比较,血清中CK-MB和LDH的释放明显降低,因此也证明了磷酸肌酸钠对心肌的保护作用,提高了围手术期心脏功能的代偿能力。
综上所述,由于多数老年人除了有不同程度的心脏功能减退外,全身脏器的储备能力和代偿功能也明显减低。通过本临床研究结果显示,和对照组相比,观察组人工关节置换手术前、术中骨水泥灌注时、手术结束24小时血流动力学改变明显降低、两种血清心肌酶(乳酸脱氢酶(LDH)和肌酸激酶同工酶(CK-MB))的释放明显降低;动脉血氧分压在麻醉后、骨水泥灌注时、术毕清醒时较对照组明显升高。这表明在人工关节置换手术中,磷酸肌酸钠作为心肌高能耗细胞的重要能量物质,在心肌缺血缺氧再灌注损伤时,可以降低氧自由基的生成,参与细胞内ATP的生成和转化,有效的提高了患者的动脉血氧分压,降低了特异性心肌酶的释放,维持了血流动力学的平稳,具有明显的心肌保护作用,提高了人工关节置换围手术期老年患者的安全系数,值得临床推广。
参考文献:
[1]徐康清,伍伟军. 磷酸肌酸对心肌缺血老年人心肌保护作用的评价[J].中华普外科学文献.2008,2(4):37
[2]巩超,张小霓. 围术期磷酸肌酸钠对心脏的保护机制与影响[J].中国医药指南.2011(14)
论文作者:薛丽霞,邓林清,张光信
论文发表刊物:《河南中医》2015年6月供稿
论文发表时间:2015/10/19
标签:心肌论文; 磷酸论文; 手术论文; 肌酸论文; 氧分压论文; 对照组论文; 细胞论文; 《河南中医》2015年6月供稿论文;