（安徽医科大学解放军第98临床学院（解放军第98医院） 浙江 湖州 313000）
【关键词】肩关节脱位； 医源性骨折；手法复位； 肱骨近端骨折
【中图分类号】R687.3 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2017）06-0398-01
【Key words】shoulder dislocation; iatrogenic fractures; Manipulative reduction;proximal humeral fractures
2012年7月—2015年7月，我科对5例肩关节前脱位合并大块型大结节撕脱骨折手法复位继发医源性肱骨近端骨折，早期诊断后急诊行手术内固定治疗，疗效确切，现总结如下。
1.材料与方法
1.1 病例资料
本组5例，男4例，女1例，年龄29～65岁。均为闭合性损伤。肩关节正位CR片示肩关节前脱位，大结节撕脱骨折。
1.2 治疗方法
手法复位，3例使用局部麻醉，2例未使用麻醉。患者均采用Hippocratic足蹬牵引法复位。进行复位过程中，施术医师听到 “咔嚓”声响，感觉到骨的折断，患肩松弛，未复位。请骨科会诊后，给予复查肩部CT提示：肱骨头与肱骨干分离，肱骨头位于关节盂下。和患者及其家属说明情况后，完善术前准备，急诊在全麻下行切开复位，内固定。预防性使用抗生素4～5d。24～48h拔除引流管。4周后开始行患肩关节外展、上举功能锻炼。定期复查X线片。
2.结果
5例均获得随访，时间12～24个月。骨折均一期愈合，无切口感染及神经、血管损伤，无内固定松动、螺钉穿出肱骨头、肩袖撞击等并发症。
典型病例图片
3.讨论
3.1 肩关节脱位占全身关节脱位的40％以上，且多发生在青壮年。但是因为肩关节脱位常见，基层医生都有较多复位经验，甚至有徒手复位的经验，盲目相信自己，甚至暴力复位，势必造成严重后果，肱骨解剖颈骨折，臂丛神经损伤，甚至腋动脉损伤。推荐在麻醉情况下进行复位[2]。
若肱骨近端为隐匿性骨折，常被临床医师当成单纯肩关节脱强行手法复位，而忽视了肱骨近端骨折的存在，结果复位后发现肱骨头与肱骨干分离，且肱骨头位于肩胛盂下，增加手术的难度，同时增加了肱骨头坏死可能性。因此我们注重早期诊断的重要性，在复位过程中，提示难复性脱位或肱骨近端可疑骨折的患者均需行CT三维重建。若已发生肱骨近端骨折，应及时切开复位内固定，争取解剖复位，有效固定，早期活动关节，防止肩关节功能病废。
3.2 复位前需认真查体，排除是否存在神经损伤；认真阅读肩关节脱位的影像资料，发现肱骨近端骨小梁细微改变，及时给予复查CT或三维重建；和患者及家属交待可能发生的意外和并发症，在良好的麻醉下复位，复位手法准确，失误后要及时手术有效固定可以防止严重后果的发生。
若发生医源性肱骨近端骨折时，不仅肩关节脱位无法复位，而且更进一步恶化为三部分、甚至四部分骨折。远期肱骨头塌陷、肱骨头坏死的概率较高，甚至后期需要行肩关节置换术。术后嘱患者早期肩关节功能锻炼，防止关节僵硬和肩峰撞击的发生。嘱其定期复诊，了解肱骨头血运，5～10年后是否行肩关节置换。
肱骨头与颈干部失去联系，增加了肱骨头坏死的风险，必须采取手术切开复位、内固定或者半肩置换手术治疗。因此，应按特殊骨折- 脱位类型来对待。肩关节脱位医源性并发症后果严重，术前要认真阅读分析影像资料，在良好的麻醉下复位，复位手法准确，失误后要及时手术有效固定可以防止严重后果的发生。
3.3 手术体会
（1）和患者及其家属的良好沟通是手术的必要准备，说明术中情况、术后的预后，充分的沟通可以明显减少双方的误解；（2）术中减少软组织的剥离，特别是保护结节间沟和外科颈内侧的软组织，可避免对肱骨头血运的进一步破坏[3]。（3）内侧皮质复位的完整性会影响内固定的稳定性，应尽量恢复内侧骨皮质的支持[4]。（4）克氏针的利用可减少手术难度，利于骨折块和肱骨头的复位；（5）术中需修复肩袖，利于术后肩关节的远期的功能恢复。
【参考文献】
[1] Yian E H.Ramapa A J.Arneberg 0,et a1.The Constant sore in normal shoulders[J].J Shoulder Elbow Surg,2005,14(2)；128-133．
[2]胥少汀，葛宝丰，徐印坎.实用骨科学畅[J].北京：人民军医出版社，2007,406.
[3] Agudelo J,Schurmann M,Stahel P,et a1．Analysis of efficacy andfailure in proximal humems fractures treated with locking plates[J].J OrthopTrauma,2007,21(10)：676-681．
[4] Gardner M J,Weil Y,Barker J U,et a1.The importance of medial support in locked plating of proximal humerus fractures[J].J Orthop Trauma,2007.21(3):185-191．
论文作者:杨瑞峰,谭俊铭
论文发表刊物:《医药前沿》2017年2月第6期
论文发表时间:2017/3/14
标签：肱骨论文; 肩关节论文; 近端论文; 手术论文; 手法论文; 患者论文; 损伤论文; 《医药前沿》2017年2月第6期论文;