权隆芳 田贵荣 张亚峰
病历摘要
患者女性，71岁，因“肛内坠胀伴大便困难5+年，便时肛门部肿物脱出1+年”入院。患者自诉入院5+年前无明显诱因出现肛内坠胀不适，大便排出困难，3-5天解一次大便，干结呈颗粒状，便时肛门部无明显疼痛，无肿物脱出，无大便带血，无腹胀、腹痛，未重视，未就诊，5+年以来上述症状反复出现，1+年前无明显诱因出现肛门有肿物脱出肛门，大便时及体力劳动后多见，脱出物约红枣大小，脱出物便后需手扶还纳入肛，大便便条变扁，无大便带血，肛内坠胀感，伴大便不尽感，无明显疼痛，无明显腹痛、腹胀，无畏寒、发热，未就诊。患者入院后，体格检查：T36.6℃ P72次/分 R19次/分 BP139/96mmHg，心腹肺（-），全身表浅淋巴结未触及肿大，专科检查：肛门居中，肛门缘见不规则皮赘增生隆起，皮下静脉曲张形成，部分内痔脱出肛口，指检直肠下段距肛门2-8cm扪及大小约5.0 cm×5.0 cm表面光滑、质地中等新生物，界限尚清，无蒂，不活动，无压痛，指套未见血染，肛镜见齿状线以上内痔区粘膜部分充血水肿，以3，7，11点位为甚，直肠右侧壁新生物表面充血，堵塞肠腔。血常规见WBC11.6×109/L，N%76.2%，直肠腔内彩超距肛门约2.2cm处肛管右侧壁区查见大小约5.2cm×3.5cm的弱回声团，边界清楚，形态欠规则，内可见较丰富点状血流信号，肛管向左侧推移。盆腔CT见直肠壁偏心性增厚，软组织团块影，范围为5.3cm×4.6cm×6.0cm。肿瘤标志物示CA19-9 27.5U/ml，CEA、AFP、CA125各项均正常。诊断：1.直肠包块待诊：1）直肠间质瘤？2）直肠癌？2.混合痔。与患者及家属关于术前病检风险、手术麻醉方式、手术方式等多次沟通，患者及家属拒绝术前病检，要求在腰俞穴麻醉下行“经肛门直肠肿瘤切除术”。术中肿瘤完整包膜切除，术后完整包膜瘤体送病理检查。病检回示1、考虑为（直肠）梭形细胞肿瘤，性质及类型待免疫组化检测确定。2、（肛管部）外痔。病检及免疫组化回示：（直肠）胃肠间质瘤（GIST），瘤体大小6cm×5cm×6.5cm，核分裂2个/HPF（改良NIH危险度，中度危险度）。免疫组化结果：DOG-1（部分+），CD117（灶+），CD34(灶+)，desmin（+），SMA（弱+），S-100（-），Ki-67阳性率小于1%。术后患者肛门坠胀感减轻，控便功能良好，大便正常，痊愈出院。3个月后患者随访，肛门坠胀感消失，无特殊不适，未复发。
讨 论
1983年Mazur和Clark首次提出了胃肠间质瘤((gastro-intestinal stromal tumor，GIST)概念[1]。近年来，GIST在诊断、治疗、研究及定义上达成共识，GIST是最常见的间叶源性肿瘤，由突变的c-kit或血小板源性生长因子受体a(PDGFRA)基因驱动；组织学上多有梭形细胞，上皮样细胞，偶或多形性细胞，排列成束状或弥漫状图像，免疫组化检测通常为CDll7或DOG-1表达阳性[2]。GIST的发病率占整个胃肠道恶性肿瘤的0.1％～3％[3,4]，男性多于女性，男：女约为1.3：1；各年龄段皆可发病，90％以上的患者发病年龄集中在40～80岁，国内中位发病年龄57岁，家族性GIST，儿童性GIST少见[3]。GIST主要发病部位为胃(50％～60％)、小肠(35％)，结肠(5％)、直肠(5％)、肠系膜，盆腔及其他部位发生率较低[5]。GIST发病率约为1~2/10万，且近年来呈上升趋势[6]。
此案例中与老年患者及家属沟通术前活检，告知术前活检可明确诊断，但活检原则上实质性肿块可以取，混合性及囊性包块需慎重。较大直肠囊性病变的患者施行术前活组织检查的风险较大，术中需注意保持肿瘤包膜的完整性[7]。患者及家属拒绝术前活检。手术切除是直肠间质瘤获得根治的唯一手段[8]。靶向治疗药物甲磺酸伊马替尼对于一部分术前评估难以达到全部切除或手术存在较大风险的GIST，通过术前伊马替尼治疗达到肿瘤缩小降期，降低手术风险增加手术根治可能性[8]。对于特殊部位(十二指肠、低位直肠)的间质瘤，术前治疗可能达到在保证治疗根治性的同时，最大程度上保留脏器功能．提高术后生活质量的目的[9]。老年患者及家属因为伊马替尼价格昂贵，拒绝术前使用辅助治疗。和老年患者及家属沟通麻醉方式和手术入路方式，要求腰俞穴位麻醉经肛门直肠肿瘤切除，术后肿瘤送病检。肿瘤的完整切除是治疗直肠间质瘤最有效的治疗方案，临床上恶性直肠间质瘤完全切除者的生存时间明显高于不完全切除者[10]。由于直肠间质瘤很少发生淋巴结转移[11]。所以术中从9点位切入，包膜完整切除肿瘤，并未淋巴结清扫尤其是直肠系膜的切除。GIST易被误诊为平滑肌瘤，平滑肌母细胞瘤，平滑肌肉瘤，神经鞘瘤和神经纤维瘤，其确诊依赖病理学及免疫组化技术，近年来研究表明GIST多数表达CDll7和(或)CD34，CDll7的表达率可达95％，具体为：CD34(70％)、SMA(35％)、Desmin(6％)、S-100蛋白(5％)、结蛋白(2％)，几乎为阴性；DOGI(98％)，DOGl是较近发现的GIST诊断指标，在大约36％的CDll7阴性的GIST中阳性表达[12,13]。术后患者病检及免疫组化回示：（直肠）胃肠间质瘤（GIST），瘤体大小6cm×5cm×6.5cm，核分裂2个/HPF（改良NIH危险度，中度危险度）。免疫组化结果：DOG-1（部分+），CD117（灶+），CD34(灶+)，desmin（+），SMA（弱+），S-100（-），Ki-67阳性率小于1%。免疫组化CDll7，CD34阳性符合胃肠间质瘤表现，S-100阴性，SMA弱阳性可排除平滑肌瘤、神经鞘瘤，从而明确诊断。GIST对常规化疗药物高度耐药，有效率仅为4.4%[14]。直肠间质瘤完整切除后的复发率可达40％-80％,高侵袭危险度患者的术后复发率更高达85％-90％[15]。根治性手术及应用伊马替尼能够改善晚期GIST患者的预后[16]。但是老年患者及家属仍因伊马替尼价格昂贵，表示再行考虑治疗，坚持随诊3个月，无复发，老年患者及家属对治疗满意。在治疗方案的选择上，应因人而异，即根据患者的实际情况(包括症状、体征、年龄、一般情况以及患者本人意愿等)制订出个体化的治疗方案。只要准确掌握手术适应证，直肠间质瘤局部切除术既符合肿瘤治疗的原则，又能减小手术创伤和保留器官功能，是诸多直肠切除术中较为理想的一种。
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论文作者:权隆芳,田贵荣,张亚峰
论文发表刊物:《中华临床医师杂志》(电子版)2016年2月第4期
论文发表时间:2016/7/14
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