六安市中医院骨伤一科 安徽/六安237000
【摘要】目的：观察微创经椎间孔腰椎间融合术(minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion， MISTLIF)治疗老年腰椎退行性疾病的临床疗效和安全性。方法：2016年3月至2017年1月，应用MISTLIF治疗老年腰椎退行性疾病28例。男12例，女16例；年龄56-72岁，平均64.82±4.84岁。I～ II度退行性腰椎滑脱症8例，退行性腰椎管狭窄伴节段性不稳10例，腰椎间盘突出症10例。单节段融合27 例，相邻两节段融合1例，比较术前、术后视觉疼痛模拟评分 (visual analogue scale，VAS)和Oswestry 功能障碍指数( Oswestry disability index，ODI) 评分。结果：术中失血80～ 220 mL，手术时间为 140～ 270 min。患者均获随访 1-3个月。术前VAS评分为（7.96±1.38）分，术后1周及3个月VAS评分分别为（2.61 ±0.69）分及（0.54 ±0.58）分，术前术后比较差异有统计学意义(P<0.01)。术前ODI评分为（66.07 ±4.26）分，术后1周及3个月 ODI评分分别为（24.89 ±3.13）分及（17.50 ±2.53）分，术前术后比较差异有统计学意义(P<0.01)。复查X线片示椎间隙骨密度均逐渐增加，Cage无移位、松动、下沉，椎弓根钉无松动、折断。结论：MISTLIF适用于老年腰椎退行性疾病如：各种原因引起的腰椎不稳、腰椎滑脱(I～ II度)，退行性腰锥管狭窄症，腰椎间盘突出症，具有手术出血少、损伤小，术后恢复快等优点。
【关键词】MISTLIF；老年；腰椎退行性变；融合
腰椎退行性疾病包括各种原因引起的腰椎不稳、腰椎滑脱，退行性腰锥管狭窄症，腰椎间盘突出症等是老年患者腰腿痛的常见病因之一，严重影响老年患者生活质量。腰椎融合术适用于长期保守治疗无效且症状呈逐渐加重趋势的患者。传统的腰椎融合手术如TLIF、PLIF等术式已被多年临床实践证实具有良好效果，但是传统腰椎融合术存在如下缺点:广泛肌肉剥离及长时间牵拉导致椎旁肌缺血、挛缩、失神经支配，以及临近节段退行性变[1]。微创经椎间孔腰椎体间融合术 (minimally invasive transforaminal lumber interbody fusion，MIS-TLIF)将传统TLIF手术微创化，减少了肌肉及软组织损伤，具有创伤小、恢复快等优势（Foley KT， Holly LT， Schwender JD. Minimally invasive lumbar fusion ［J］. Spine（ Phila Pa 1976）， 2003， 28（15 Suppl）： S26-S35.）。可显著减少术后腰背痛的发生率。我科自2016年3月以来采用经皮椎弓根螺钉置入联合单侧Quadrant通道系统完成MISTLIF手术28例，通过术前术后相关指标评定，探讨MISTLIF手术治疗老年腰椎退行性疾病安全性、可行性及相对传统开放手术的优势。
1 一般资料与方法
1.1 一般资料
2016 年3月 - 2017 年 1月，于六安市中医院创伤-脊柱科行MIS-TLIF手术治疗的老年腰椎退行性疾病28例。男12例，女16例；年龄56-72岁，平均（64.82±4.84）岁。纳入标准 ： 1) 临床症状为长期慢性腰痛伴或不伴有下肢麻痛 ；2) 经规范保守治疗3个月无效 ；3) 影像表现为I～ II度退行性腰椎滑脱、退行性腰椎管狭窄伴节段性不稳、腰椎间盘突出。排除标准 ：1) 多节段腰椎间盘退变 ；2) 既往腰椎手术、肿瘤、感染病史 ；3) 腰椎重度滑脱伴峡部裂。
1.2 方法
所有患者选择气管内插管全麻、俯卧位，术前通过 C型臂X线机精确定位病变节段椎间盘水平中线、上下椎弓根外缘连线和水平连线、后正中线。先做经皮椎弓根螺钉固定准备，在椎弓根水平连线和外缘连线交点外侧1cm左右划出皮肤切口，将穿刺针插入切口并进入横突根部，接近小关节突外侧面。通过正侧位C型臂X线机调整穿刺针位置。（左侧位于10点钟方向，右侧2点钟方向），确定理想进钉点后用锤子轻叩穿刺针，保持针柄尽量平行于上终板。正位透视见穿刺针尖未突破椎弓根内壁，侧位透视见穿刺针尖以超过椎弓根，继续轻叩穿刺针达椎体1/2处。在椎弓根穿刺后移出针芯，插入导丝并固定，将穿刺针柄移出。暂不置入椎弓根螺钉。参照椎间盘水平线，在后正中线旁开 2.5～3 cm 处作一纵行切口。切口位置可根据患侧位置或MRI及CT报告决定。切开腰背筋膜，找到最长肌和多裂肌间隙，用食指钝性分离触及关节突。在多裂肌间隙 逐级插入扩张套管，纵向撑开通道并使用专用扳手 将通道呈“烧瓶样”扩开，安装自由臂和冷光源。在 Quadrant 通道下用骨凿切除上位椎体的下关节突及部分上关节突后进入椎管，暂不切除黄韧带，用神经剥离子或神经拉钩将黄韧带及内侧的硬膜拉向中间，显露椎间盘。清理椎间盘髓核及上下软骨终 板，椎间植入自体骨颗粒后，斜向置入椎间融合器做椎间融合。然后行黄韧带切除，椎管、侧隐窝、神经根管减压，神经根松解。完成椎间融合及椎管减压后，再通过导丝行经皮椎弓根螺钉固定。冲洗伤口，放置负压引流，关闭手术切口。
1.3观察指标
1)记录手术时间、术中出血量、输血量、清除椎间盘体积、切口长度、术后下地时间、术后住院时间、总住院时间、术后并发症情况。2)术后行腰椎正侧位X线检查(必要时CT检查) 评估内固定位置。3)术前1d、术后1周及3个月视觉疼痛模拟评分 (visual analogue scale，VAS)和Oswestry功能障碍指数(Oswestry disability index，ODI) 评分。
1.4统计学分析
采用 SPSS19.0 统计软件进行统计学分析。计量数据以x ± s 表示 ；定量资料检验呈正态分布，两组间比较采用独立样本 t 检验，组内 术前、术后VAS评分比较采用配对 t 检验 ；率的比较采用χ2 检验； P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
所有患者均顺利完成手术，无二次手术患者。手术时间140～ 270 min。出血量80～ 220 mL，无输血患者 。术后1周与术后3个月患者 VAS 评分均优于术前 ( P ＜ 0.01)，术后3个月患者 VAS 评分均优于术后1周( P ＜ 0.01)。术后1周与术后3个月患者ODI评分均优于术前 ( P ＜ 0.01)，术后3个月患者 ODI 评分均优于术后1周( P ＜ 0.01)。
3讨论
王博等[2]回顾性分析接受单节段腰椎融合手术的75 岁以上患者45 例，20 例行MIS-TLIF，25 例行PLIF，比较围术期相关指标及并发症。结果发现，MIS-TLIF 组钉道制备时间、术中出血量、术后引流量、下地时间和术后住院时间均低于PLIF 组(P ＜ 0.01)，认为与传统开放PLIF 相比，S-Tube 下MIS-TLIF 术式治疗75岁以上老年人单节段腰椎退行性疾病，具有创伤小、恢复快等优势。孙兆忠等[3]选取腰椎滑脱症患者共48例。其中应用MIS-TLIF技术治疗患者23例，应用PLIF技术治疗25例。记录并比较两组切口长度、手术时间，术中失血量，术后卧床时间，住院时间，术前１ｄ及术后１ｄ血清肌酸激酶（CK）含量，并且所有患者均于术前、术后及随访时进行腰背痛视觉模拟评分（VAS）、Oswestry功能障碍指数（ODI）及影像学检查。结果发现MIS-TLIF组切口长度、术中失血量、术后卧床时间、住院时间及术后１ｄ血清CK水平均低于PLIF组（P<0.05）；两组VAS及ODI评分术后各时间段与术前比较均明显降低（P<0.05），MIS-TLIF组术后3d、1个月及3个月时VAS评分低于PLIF组（P<0.05），由此认为与传统开放PLIF术式相比，MIS-TLIF治疗腰椎滑脱症具有出血少、创伤小、恢复快等优点。张伟彬等[4]将符合纳入标准的56 例腰椎间盘突出症进行研究，PLIF 组34 例，MIS-TLIF 组22 例。比较2 组手术时间，术中出血量，术后引流量，术前及术后1 周ODI评分，术前与术后1 周腰、腿痛VAS 评分，结果显示：与PLIF组相比，MIS-TLIF 组术中出血量、术后引流量更少，术后1 周VAS 评分及ODI 评分更低，差异有统计学意义（P ＜0.05）；但2 组手术时间差异无统计学意义（P ＞0.05）。2 组术后1 周腰痛、腿痛VAS 评分及ODI 评分较术前明显降低，差异有统计学意义（P ＜0.05）。认为采用MIS-TLIF 与传统开放PLIF 治疗单节段腰椎间盘突出症均能获得理想临床疗效，但是MIS-TLIF 在术中减少组织创伤及术后恢复方面明显优于PLIF。但是亦具有一定的手术风险，朱晓龙等[5]报道MIS-TLIF 围手术期并发症包括神经根损伤、硬膜撕裂、切口感染和短暂性下肢麻木等，短暂性下肢麻木是最常见并发症。
综上所述结合本次临床研究，我们认为MISTLIF适用于老年腰椎退行性疾病如：各种原因引起的腰椎不稳、腰椎滑脱(I～ II度)，退行性腰锥管狭窄症，腰椎间盘突出症，具有手术出血少、损伤小，术后恢复快等优点。 MISTLIF手术技术要求较高，学习曲线较长，需要大量的知识储备及丰富的临床经验方能顺利开展。本次研究病例数较少，缺乏大样本、远期随访及分组研究，这也将是我们后期的研究方向。
参考文献
[1].李家顺,叶晓健,贾连顺,等.腰椎手术失败综合征的原因评价与预防策略[J].中国矫形外科杂志杂志,2001,8(8):763-764．
[2].王博,毛克亚,张 权,等. 75 岁以上老年人腰椎微创与开放融合术的围术期比较[J]. 解放军医学院学报,2015,36(5):407-410．
[3].孙兆忠,任佳彬,房清敏,等. MISTLIF与PLIF治疗腰椎滑脱症的初期临床疗效比较[J].滨州医学院学报,2015,38(6):436-440．
[4].张伟彬,陈扬,杨欣建,等. 微创经椎间孔腰椎椎间融合术与PLIF 治疗单节段腰椎间盘突出症的临床疗效比较[J]. 中国骨与关节损伤杂志,2016,31(1):13-15．
[5].朱晓龙,王建,周跃,等. 微创经椎间孔腰椎体间融合术的围手术期并发症[J]. 中国脊柱脊髓杂志,2016,26(4):304-309．
论文作者:吴云龙
论文发表刊物:《医师在线》2017年9月上第17期
论文发表时间:2017/11/30
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