福建漳州解放军第一七五医院 厦门大学附属东南医院 福建漳州 363000
摘要：目的 探讨儿童寰枢椎骨折的围手术期护理。方法 7 例儿童行寰枢椎骨折，在围手术期间进行的心理护理，完善术前各项准备，术后病情观察、预防术后并发症及早期功能训练从而确保手术的成功。结果 7 例手术均获得成功，术后经平均15.3 个月随访。随访期间椎弓根钉位置好，未见松动、断裂。颈椎活动基本正常，无并发症，均取得良好的效果。结论 儿童寰枢椎椎弓根内固定手术，做好围手术期护理可提高手术的疗效，增加手术的安全性，降低并发症。
关键词：儿童；寰枢椎；骨折；围手术期；护理
寰枢椎骨折脱位临床上常见。手术是有效的治疗方法之一，但是寰枢椎的解剖部位结构复杂，周围有重要的血管和神经，手术治疗的难度大、风险高[1]。而围手术期护理是基础，也是提高手术成功的关键之一。我科2012年8月至2013年08月，共进行7 例儿童寰枢椎骨折手术治疗，7例患儿均治愈。现将围手术期的护理报告如下。
1.临床资料
1.1一般资料 本组7 例，男5 例，女2 例；年龄5～12 岁，平均8．7 岁。其中Jefferson 骨折2 例，Ⅱ型齿状突骨折4 例，Ⅲ型齿状突骨折1 例。受伤至手术时间为5～11 d，平均6．8 d。
1.2临床表现 7 例患儿伤后全部出现枕颈部剧痛，颈部不敢活动，双手或单手托住下颌以限制颈部活动。所有病例无颈脊髓及神经根受压表现。所有患者术前均摄颈椎正侧位、张口位X 线片，颈椎SCT 及三维重建或颈椎MRI检查。
1.3手术方法 全身麻醉下行颈后路寰椎椎弓根钉系统内固定，根据术前的SCT 及三维重建确定寰枢椎椎弓根钉的进针点及钉的长度，选择合适的椎弓根钉。术中在椎管减压前常规甲基强的松龙大剂量冲击，以预防医源性脊髓损伤。术中C型臂X 线机透视下观察螺钉与寰椎后弓、侧块的位置关系。寰椎拧入直径3.5 mm、长20～22 mm 的椎弓根钉2 枚，枢椎拧入直径3.5 mm、长23～25 mm 的椎弓根钉2 枚。固定牢靠后植骨融合寰枢椎，置引流管，缝合切口各层。
2.术前护理
2.1心理护理 寰枢椎脱位患儿术前多数患儿存在心理障碍，尤其是外伤致寰枢椎脱位的患者。因为一切过激的心理反应，均可导致交感神经过度兴奋，使全身血管收缩，大量血液转移到肺循环内，肺血容量急剧增加，使肺顺应性降低，而加重呼吸困难[2]，且住院后不能尽快适应医院环境，又害怕打针、输液、手术后疼痛，更不习惯长时间的卧床，所以给患儿造成非常大的心理负担。因此，要做好患儿及家属的安抚工作，入院宣教，介绍同类手术患儿康复情况，稳定其情绪，使之能更好地配合治疗，护理人员扎实的基础理论，丰富的临床经验使家属摆脱心理困惑[3]。
2.1.1牵引护理 颈椎骨折脱位一般须进行颈椎牵引复位和制动，维持颈椎保证正常生理前凸，使颈部肌肉松弛减轻疼痛。每天用75%乙醇消毒牵引针孔，及时换药，每2h按摩头枕部1次，防止感染及压疮[4]。
2.1.2保持有效牵引颅骨牵引重量为体重的1/7-1/10，枕颌带牵引重量一般为2-3kg。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆在患儿颈后横放1条条形卷巾，使颈椎保持正常的前凸位。头颈部两侧用沙袋固定保持制动。护士每班检查牵引的体外、重量是否正确，牵引绳的松紧，是否在轴线上、了解患儿四肢感觉、运动情况：注意有无胸闷、吞咽困难等情况，如有异常，及时通知医生处理。
2.1.3皮肤护理 尾骶部和后枕部是主要着力点，也是牵引后易出现皮肤问题的部位。护理中要注意保持床单平整清洁；指导并协助患儿作抬臀。枕后可垫波浪行水枕，定时放松枕颌带牵引，并鼓励患儿在床上主动活动四肢。
2.1.4术前相关功能训练 术前3日教会患儿行深呼吸、咳嗽、咳痰及吹气球或向带有水的玻璃瓶内吹气，20min/次，3次/d，以增加肺活量，改善呼吸功能。俯卧位训练，主要用于颈后路手术。由于手术时间较长，且易引起呼吸道梗阻，术前必须加强锻炼以使其适应术中体位。方法：在病床上取颈后路手术位，开始每次为20-30min，以后逐渐至每次2-4h。完善术前各项准备，并通知患儿家属手术前12h禁食、4h禁饮等注意事项。
2.2术后护理
2.2.1病情观察 术后严密观察患儿生命体征情况，给予持续心电监护监测脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度一小时/次，特别要注意观察患儿呼吸的情况，重视患儿的主诉，经常询问患儿有无憋气、呼吸困难症状，保持呼吸道通畅，吸氧，防止因血肿引起窒息并严密观察和控制输液速度，防止出现急性心力衰竭或肺水肿。同时注意观察患儿的神志、面色、口唇颜色、尿量的变化。
2.2.2切口引流管和伤口敷料护理 密切观察伤口局部渗血、渗液情况，血肿形成在术日12~48h为高危期，应特别注意。并严密观察伤口引流液的性质和量的变化，并保持引流通畅。如伤口渗血较多时，及时通知医生更换敷料。并注意严密观察颈深部有无血肿，患儿主诉等。注意保持引流管通畅及有效负压，防止扭曲、松动、受压等，并经常用手挤压引流管，防止管内血液凝固堵塞。伤口引流量少于50ml/日，切口无渗出时给予拔除引流管。
2.2.3体位及皮肤护理 颈部制动，头部两侧放置一沙袋固定，外出时颈托保护。术后每6 h后每1-2h交替轴向翻身，保持头，颈，胸一直线。术后第1天，可摇高床头15°。第2天拔除颈部伤口引流管，拍片复查内固定位置良好，可予颈围固定，鼓励患儿家属协助患儿取半坐位活动。起床活动时必须佩戴颈托，避免剧烈旋转，以防内固定松动。为了预防压疮发生，可在尾骶部垫海绵，以减轻对骶尾部的长期压迫，局部皮肤经常用温水清洗擦干，保持皮肤干燥，并给予涂塞肤润保护。每2～3 h帮助患儿翻身1 次。
2.2.4神经系统观察 由于手术的牵拉及周围血肿的压迫均可造成脊髓及神经的损伤，四肢运动感觉障碍，大、小便功能障碍，待患儿麻醉完全清醒后，严密观察患儿四肢运动感觉、运动及肌力情况，并与术前相比较，如发现有麻木加重、活动障碍应及时报告医生处理。
2.2.5饮食护理 由于术中牵拉气管食管，或麻醉鼻插管引起鼻咽部黏膜损伤水肿，患儿可出现一过性咽喉痛及吞咽困难。因此，术后24-48h内指导患者多食冷饮，以减轻咽喉部的充血水肿；针对情况术日指导患儿进食以清淡，易消化的流质或半流质为宜，三天内少吃或不吃较甜的点心、奶类制品或辛辣的食物，待症状逐渐稳定后，多食富含白蛋白、维生素食物如鸡蛋、瘦肉、鱼虾、新鲜蔬菜、水果等，同时进食粗纤维类蔬菜，防止便秘。
2.2.6高热处理 由于体温调节中枢障碍和植物神经功能紊乱，常出现高热或持续高热，可导致全身衰竭。可采取物理降温，头部冰敷，四肢大动脉处予50%酒精擦浴，保持室温20~23℃；必要时药物降温。
2.2.7功能锻炼 术后麻醉清醒后即可指导患儿行双下肢足踝关节的背伸、跖屈等运动，术后第1天开始，可鼓励患儿行扩胸运动深呼吸、有效咳嗽、咳痰，可增加肺活量，促进肺扩张，预防肺部并发症的发生、四肢各关节主动活动、直腿抬高、股四头肌收缩，以防关节僵硬、深静脉血栓等并发症，每日3 次，每次10～20 分钟，宜循序渐进，避免疲劳。鼓励患者在支具保护下早期离床活动，穿戴支具时必须松紧适宜，并在枕后，下颌，肩胛等骨隆突处加海绵衬垫以免皮肤破损。护士教会患者家属正确的穿戴方法。
3.出院指导
患儿出院后可穿戴支具短时间下地活动，继续佩带支具1～3 个月，加强颈部功能锻炼，如前屈、后伸、左右侧屈、左右旋转等运动，以增强颈部肌力，禁止剧烈运动，防止意外损伤的发生，如过度屈颈、过度旋转、颈部的超负荷积压和头颈部剧烈抖动。出院后颈托固定3~6个月，避免负重，遵医嘱定期复查，如有不适，门诊随访。
目前，颈椎前路钢板固定已被广泛应用于颈椎疾患的治疗中，怎样保证手术成功，围手术期的护理是重要环节[4]。同时要加强医护协作，不断地强化更新专业知识，针对不同时期的、不同受伤机制的患者制订出各自的临床护理计划，护理工作将取得满意成果[5]本组7患儿均取得了满意的效果，无并发症发生。
参考文献：
[1]石静华，于洁.经后路治疗寰枢椎骨折脱位的手术配合及护理[J].护士进修杂志.2009 24（22）22：
[2]叶添文，贾连顺.早期脊髓复苏在急性颈脊髓损伤治疗中的临床意义[J].中国脊柱脊髓杂志，2005，15（12）：711-712.
[3]袁年红，张翠红，施雅兰，等.上颈椎骨折围术期护理[J].2009，3（14）：166-167.
[4]张晶，韩红云，樊海燕.颈椎骨折脱位患者围手术期的护理体会.吉林医学2012.33（3）：
[5]韩文莉.颈椎骨折合并颈髓损伤20 例临床护理[J].齐鲁护理杂志，2008，14（7）：67-68.
论文作者:李薇娜
论文发表刊物:《健康世界》2016年第8期
论文发表时间:2016/7/12
标签：患儿论文; 手术论文; 颈椎论文; 术后论文; 颈部论文; 椎骨论文; 术前论文; 《健康世界》2016年第8期论文;