（1重庆市永川区妇女儿童医院麻醉科 402160）
（2重庆市永川区中医院麻醉科 402160）
【关键词】 全身麻醉；局部浸润麻醉；再次剖宫产
【中图分类号】R614 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2015）08-0360-02
麻醉是剖宫产手术中的一个关键环节，临床通常选用的麻醉方式为：椎管内麻醉（硬膜外阻滞、脊麻-硬膜外联合阻滞）。但是很大部分产妇存在椎管内麻醉禁忌，只能实施局部浸润麻醉和/或全身麻醉。而其中一部分再次剖宫产孕妇手术时，局部浸润麻醉镇痛效果不完善，从而增加产妇的痛苦和手术操作的难度；全身麻醉能克服这些缺点，但由于大多静脉麻醉药易通过胎盘屏障，有增加新生儿呼吸循环抑制的危险。因此，为了解决这些问题，最近几年来我在医院为25例有椎管内麻醉禁忌的择期再次剖宫产采用全身麻醉联合局部浸润麻醉方法，做到产妇无痛苦、母婴安全、手术顺利，取得了满意的麻醉效果，现总结如下。
1.资料与方法
1.1一般资料 25例择期再次剖宫产病例，术前常规禁食、禁饮，ASAⅡ级，25-35岁，体重62-78kg，妊娠36-39周，其中17例为血小板减少及凝血功能异常，5例腰椎陈旧性骨折，3例脊柱畸形。
1.2麻醉方法 建立静脉通道，输入平衡液500ml，常规监测心电图、无创动脉血压、脉搏、血氧饱和度、呼末二氧化碳分压。准备好气管插管全身麻醉所有器械，面罩吸氧。手术的各项准备及消毒铺巾完成后，静脉推注氯胺酮0.5-1mg∕kg超前镇痛同时由术者用1%利多卡因20-30ml腹部切口逐层浸润麻醉。手术医生估计腹腔无粘连、胎头娩出无困难的同时静脉依次缓推丙泊酚1-2mg∕kg、琥珀胆碱1-2mg∕kg，后行快速气管插管。胎儿娩出时迅速钳闭脐带，同时加深麻醉：静脉推注咪唑安定0.02-0.04 mg∕kg、芬太尼2-3ug∕kg、丙泊酚5-10mg∕（kg.h）静脉持续泵注。根据手术时间长短，术中用维库溴胺维持肌松，丙泊酚至手术结束前5min停药。
2.结果
20例产妇麻醉效果满意，均顺利完成手术，手术时间50-100min，麻醉及手术期间血流动力学均较稳定，有2例由于胎盘植入，出血量少于400ml，血压轻度下降，经术中加快补平衡液1000ml、羟乙基淀粉500ml和益母草2ml加强宫缩等对症处理，血压很快恢复正常，尿量300ml，术毕2-10min苏醒，顺利拔出气管导管。无一例出现呕吐，反流及误吸。术后回访无一例麻醉相关并发症发生。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆胎儿娩出1min、5min、Apgar评分均在8分以上。
3.讨论
随着近年来剖宫产率的逐年上升，如何使剖宫产术,尤其是再次剖宫产需行全身麻醉的孕妇及新生儿更加安全可靠已成为麻醉和产科最关注的问题之一。腹壁和盆腔粘连是腹部手术术后常见的并发症。因腹壁、腹膜、肠管、大网膜、膀胱与子宫广泛粘连而致开腹困难或子宫下段不能暴露，造成再次剖宫产术时从切皮到进入子宫将胎儿取出的时间普遍延长。原红霞[1]等对293例再次剖宫产行切皮至胎儿娩出时间统计为：14.43±5.81min。与我院的统计时间（平均15.1min）相一致。
再次剖宫产手术如果采取单纯局部浸润麻醉，患者术中不仅疼痛不适，而且腹壁肌肉不能松弛给产科医生操作增加了难度，甚至可能发生胎儿娩出困难。全身麻醉可消除产妇恐惧心理，腹壁肌肉松弛，产妇循环相对稳定和良好通气，但全身麻醉诱导至胎儿取出时间的延长，可影响新生儿Apgar评分，增加新生儿窒息的可能性，特别是再次剖宫产，胎儿娩出时间更长。有报道全麻诱导至胎儿取出时间越长，Apgar评分逐渐降低，娩出时间超过12min，新生儿窒息发生率越高[2]。因此，本人在临床上采用局部浸润麻醉联合全身麻，既避免局部浸润麻醉不足，又可以降低大剂量全身麻醉用药对胎儿呼吸循环抑制。
麻醉药和麻醉性镇痛药都有不同程度的中枢抑制作用，且均有一定数量通过胎盘屏障，所以此类患者用药的关键在于对所用药物的选择和用药时机的选择。为了保证胎儿生命安全，需要尽可能选择对胎儿影响小的药物，同时要在药物进入胎儿体内高峰期前取出。故选用1%利多卡因作为局麻药，氯胺酮、丙泊酚、芬太尼、咪达唑仑、琥珀胆碱为全麻诱导药。利多卡因为酰胺类局麻药，主要经过肝脏的酶作用而灭活，渗透性强、作用可靠、作用时间较长，临床应用的浓度和剂量不良反应少，普遍用于产科。氯胺酮属苯环乙呱啶衍生物，脂溶性高，分子量小，母体静注30～90S即透过胎盘进入胎儿体内，2min达到高峰[3]。有文献认为，静注氯胺酮1～1．5mg/kg，断脐时间不超过7n1in，均不会产生明显宫内抑制[4]。丙泊酚起效快，维持时间短苏醒迅速，可透过胎盘，大剂量使用（超过2.5 mg∕kg）可抑制新生呼吸；琥珀胆碱其脂溶性较低且迅速被胆碱酯酶分解，故常用剂量极少向胎儿移行，新生儿体内亦无此药。芬太尼为中枢性镇痛药，单次小剂量静脉注射对呼吸循环影响小，且起效快，作用时间短，易控制，但大剂量反复用药，可产生蓄积作用，芬太尼易透过胎盘对胎儿产生呼吸、循环抑制。咪达唑仑抗焦虑、催眠及抗惊厥的效力为地西泮的1.5-2倍，能加强麻醉性镇痛药和肌松药的作用，减少这些药物用量。而且还可以有效的消除术中知晓和产生良好的逆行性遗忘。
所以本组病例均在手术医师完成消毒铺巾后，在小剂量氯胺酮超前镇痛下局部浸润麻醉，在准备切开子宫之前给予全身麻醉药：丙泊酚1-2mg∕kg，琥珀胆碱1-2mg∕kg麻醉快速诱导插管。胎儿娩出时迅速钳闭脐带，同时加深麻醉：静脉推注咪唑、芬太尼、丙泊酚，这样既满足了手术需要，对产妇新生儿呼吸循环影响小，产妇术中无痛苦、遗忘效果好，术后苏醒早、恢复快，并发症少。
【参考文献】
[1] 原红霞，姚忠秀，李晓英.再次剖宫产的风险与防范[J].Proceeding of Clinical Medicine.2010，19 （11）：812-814.
[2] 徐金妹.全麻剖腹产麻醉诱导至胎儿取出时间与新生儿评分的相关性探讨[J].中华临床新医学.2002,9(2):815-816.
[3] 崔建君，陈培红．展新华等.三种剖宫产麻醉方法的评估[J] 中华麻醉学杂志，1994．14(5)：386-387.
[4] 麻伟青，氯胺酮麻醉诱导剖腹产时母亲知晓和新生几评分[J] 国外医学麻醉学与复苏分册．1991，4：256．
论文作者:李显涛1,晏霞1,刘长红1,吴荷1,钟永军2
论文发表刊物:《医药前沿》2015年第8期供稿
论文发表时间:2015/7/3
标签：胎儿论文; 手术论文; 氯胺酮论文; 全身论文; 产妇论文; 时间论文; 新生儿论文; 《医药前沿》2015年第8期供稿论文;